近期查看读者朋友们的留言，有朋友提出了一个关于他汀（包括血脂康）用药的问题，大意如下——
服用他汀类药物不耐受，现在正在服用血脂康控制血脂，每晚2粒一个月后，复查转氨酶升高到了60多，但低密度脂蛋白仍然在三点多降不下来，这种情况是应该再加2粒血脂康，还是联合使用其他降脂药？
这个朋友的情况，属于典型的他汀不耐受问题，对于完全不耐受他汀，甚至服用半量血脂康也会出现转氨酶升高的情况，我们应该如何应对呢？今天我们就借这个问题，再来和大家聊一下他汀用药的那些事儿。
关于他汀不耐受，在2024年发布的《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》中给出了明确的定义。
所谓他汀不耐受，是指患者使用他汀类药物后，出现一种或多种药物相关的不良反应，减量或停用他汀后可改善，而重启他汀治疗则在此出现，导致无法维持治疗目标的一种用药问题。
他汀不耐受又分为部分不耐受和完全不耐受两大类。部分不耐受是指可以通过减量、更换他汀类型等方式来改善消除他汀不耐受；而完全不耐受则是对于任何种类、任何剂量的他汀都会出现不耐受的药物相关不良反应。
看这位朋友的情况，很大概率属于“完全不耐受”的状态。血脂康是我国自研的降脂中成药，但其主要有效成分，是天然晶型的洛伐他汀，因此，其降脂药效的发挥，也主要是通过天然他汀起效的。
血脂康虽然含有天然他汀，但它很有的他汀剂量相对较低，每粒血脂康中约含有2.5mg的洛伐他汀，按照推荐的每天4粒的日剂量服用，洛伐他汀的摄入剂量也就10mg 左右，也远低于西药洛伐他汀的常规剂量（20mg到80mg）。血脂康他汀给药剂量更低，在耐受性和不良反应发生率方面也有一定的优势。
这位朋友已经把常规剂量减半，只是每晚服用2粒血脂康（相当于5mg洛伐他汀），用药一个月后复查，仍然出现了转氨酶的轻度升高，虽然没有达到升高到最大值上限3倍以上停药的标准，但这种药物带来的转氨酶升高仍然值得注意。
如果继续每晚服用2粒血脂康，仍然需要对肝功能进行监测，如果转氨酶水平逐渐下降，甚至恢复到正常水平，当然可以考虑继续服用血脂康，但如果转氨酶水平仍然持续升高，这就说明对于2粒血脂康也无法耐受，还是应该停药为宜。
在这里要提醒的一点是，对于他汀类药物（包括血脂康）带来的潜在肝脏不良反应，除了要关注转氨酶水平以外，还要注意总胆红素这个指标，如果服药期间出现了总胆红素的升高或超标，也应该评估风险，结合情况停药或更换药物，尽量减少药物对肝脏的损伤作用。
这位朋友的另一个难题，是“血脂降不下来”的问题。
每晚2粒血脂康，在服药时间选择方面是没有问题的，但吃了一个月，低密度脂蛋白胆固醇仍然3点多，很大可能还达不到我们的降脂目标。结合现在的血脂管理指南推荐，如果评估为心血管高危风险的人群，即使没有心血管疾病，低密度脂蛋白胆固醇也应该降到1.8mmol/L以下更安全，而三点多这个数值，显然离1.8还有点远。
对于这种情况，即使是耐受每晚2粒血脂康，转氨酶不再升高，甚至是有所下降的情况，也不建议使用此药物了。从心血管疾病预防的角度来看，半量服用血脂康，降脂幅度是远远不够的，而且还带来了肝脏代谢负担，所以个人建议在这种情况下，不应该考虑用这2粒血脂康来联合其他降脂药，而这2粒血脂康也可以考虑停用。
对于完全不耐受他汀类药物的患者，目前我们并非束手无策。中国专家共识推荐，对于他汀完全不耐受人群，可以考虑使用非他汀药物进行降脂治疗，口服药物药物可以胆固醇吸收抑制剂（依折麦布等），血脂降幅可达15%~22%左右，贝派地酸，可使血脂降低20%~30%左右，还有注射给药的PCSK9抑制剂类药物，可使低密度脂蛋白降低50%以上。
贝派地酸目前国内尚未获批，依折麦布、海博麦布等胆固醇吸收抑制剂类药物，是可以口服给药，对肝脏影响相对较小的降脂药，此类药物安全性相对较高，也能够带来降低心血管风险的获益作用，但缺点是降脂幅度较小，一般更适合和中等剂量的他汀联合使用降脂，单独使用，对于这位朋友的情况来说，可能也较难控制血脂到达标水平。
因此，针对这位朋友的情况，可能更适合使用PCSK9抑制剂类来加强血脂控制。
PCSK9抑制剂类药物，目前都是注射给药的剂型，有2到4周给药的依洛尤单抗，托莱西单抗等单克隆抗体药物，也有半年给药一次的小RNA干扰药物英克司兰，这些药物都具有高效降脂作用，低密度脂蛋白的最大降幅可达60%以上，同时还有轻度降低脂蛋白a，甘油三酯的作用。
目前也已经有越来越多的临床证据表明，在降低心血管疾病风险方面，PCSK9抑制剂与他汀一样，也是能够带来心血管保护获益的，其降脂作用本身，就是延缓动脉粥样硬化进展，降低心血管风险的重要靶点，此外此类药物对脂蛋白a的降低作用，对于合并存在脂蛋白a升高的人群，还能带来一定的额外获益。
总而言之，虽然他汀类药物目前是临床时降血脂，控制心血管疾病风险的一线用药，但对于某些完全不耐受他汀人群来说，我们也可以结合自身的血脂控制目标，合理选择其他的降脂药来降低心血管疾病风险。
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