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掌握ICIs四大内分泌急症规范化处理流程
整理 | 羊羊
近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）已成为恶性肿瘤治疗的核心手段，广泛应用于各类晚期、复发肿瘤的一线及后线治疗，但独特的免疫相关不良反应（irAEs）成为临床管理重点。
其中，内分泌系统是ICIs常累及的系统之一，主要损伤甲状腺、垂体、肾上腺、胰腺四大内分泌腺体。轻度内分泌紊乱可对症干预，但3-4级重症急症（甲亢危象、甲减危象、垂体危象、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒）起病隐匿、进展迅速，若识别不及时、处理不规范，可直接危及患者生命。
目前国内尚无专门针对ICIs相关内分泌急症的标准化诊治流程，本文依托《免疫检查点抑制剂主要内分泌不良反应急症处理中国专家共识》，系统梳理各类急症的临床识别、急救方案、分期管理、护理要点及随访规范，为肿瘤科临床诊疗提供标准化参考。
一、ICIs相关内分泌irAEs整体诊疗原则
ICIs通过激活机体抗肿瘤免疫起效，过度活化的免疫细胞会攻击正常内分泌腺体，引发自身免疫性损伤。不同于其他抗肿瘤治疗不良反应，ICIs相关内分泌损伤多为持续性，部分可永久不可逆，临床需遵循分级处置、优先急救、精准替代、全程随访的核心原则。
依据CTCAE分级标准，临床通用处置规则如下：1-2级轻度不良反应无需停用ICIs，仅对症处理、密切监测即可；3-4级中重度急症需立即暂停ICIs治疗，危象发作期需终止所有抗肿瘤治疗，以急救稳症为首要目标。同时明确，提前使用糖皮质激素无法预防ICIs相关内分泌损伤，且此类损伤并非后续ICIs治疗的绝对禁忌证。
二、四大核心内分泌急症规范化诊治方案
1. 甲状腺功能障碍及危象（最常见ICIs内分泌irAEs）
甲状腺损伤是ICIs治疗最高发的内分泌不良反应，以PD-1抑制剂发生率最高，联合治疗风险显著高于单药治疗，多在用药后2-6周发病，整体表现为“先甲亢、后甲减”的一过性病程，甲减发生率高于甲亢。
临床轻症患者多无症状，仅甲功指标异常；重症可进展为甲亢危象、黏液性水肿甲减危象，是临床首要警惕的急症类型。
核心识别要点
甲亢/甲状腺毒症：心悸、多汗、手抖、腹泻、消瘦、进食增多，甲功提示TSH降低、FT4/FT3升高；重症危象表现为高热、心律失常、心衰、谵妄、昏迷、多脏器损伤。
甲减：乏力、畏寒、便秘、体重增加、心动过缓、情绪低落，甲功提示TSH升高、FT4降低；重症黏液性水肿危象表现为低体温、嗜睡、意识模糊、全身水肿、心动过缓，可合并呼吸循环衰竭。
- 急症标准化处理流程
- 慢性期管理与随访
无症状轻度甲功异常仅定期监测，无需用药；有症状甲减或TSH＞10mIU/L，予左旋甲状腺素1-1.6μg/(kg·d)替代治疗，老年、心脏病患者减量起始。ICIs治疗期间每月监测甲功，治疗6个月后可改为每季度监测，停药后持续随访6个月。多数一过性甲状腺毒症可2-4周自行缓解，无需长期干预。
2. ICIs相关垂体炎及垂体危象
垂体炎多见于CTLA-4抑制剂治疗患者（发生率约10%），PD-1/PD-L1抑制剂少见，中位发病时间为治疗后9周。该病以垂体前叶损伤为主，易导致多激素轴缺陷，继发肾上腺、甲状腺功能减退，肾上腺轴损伤多为永久性，是致死性最高的内分泌急症之一。
- 核心识别要点
轻症典型表现为不明原因头痛、乏力、纳差、恶心、肌无力；急性期危象可出现精神异常、低钠血症、直立性低血压、低血糖、高热、昏迷。检查可见TSH、ACTH、促性腺激素等多种垂体激素降低，垂体MRI可见垂体增大、垂体柄增粗（早期影像正常不可排除诊断）。
- 急症标准化处理流程
3-4级重症垂体炎需立即暂停ICIs治疗，优先开展糖皮质激素替代，严禁先使用甲状腺激素，避免诱发肾上腺危象。
急性期危象：立即予氢化可的松琥珀酸酯50-100mg静脉推注，后续50mg每6小时维持24小时。仅针对合并视野缺损、严重脑水肿、顽固性低钠血症的重症患者，使用高剂量甲基强的松龙冲击治疗。
慢性期维持：氢化可的松15-20mg/d分2-3次口服，个体化调整剂量，规避激素过量导致的骨质疏松风险。甲状腺、性腺激素缺陷多可逆，无需早期干预，每月监测TSH、每3个月监测性激素，根据恢复情况决定是否替代治疗。病情稳定后可重启ICIs治疗。
3. ICIs相关肾上腺功能不全（PAI）及肾上腺危象
ICIs相关肾上腺损伤发生率仅0.8%-2.0%，虽罕见但致死率极高，多因肾上腺自身免疫性炎症、腺体破坏所致，多数损伤为永久性，需终身替代治疗。
- 核心识别要点
亚急性期表现为持续乏力、低热、厌食、腹痛腹泻、皮肤色素沉着、低钠高钾、低血糖；危象期突发低血压休克、严重脱水、意识障碍、多脏器功能紊乱。实验室检查：原发性PAI表现为清晨皮质醇降低、ACTH升高；继发性PAI皮质醇、ACTH均降低，可通过ACTH激发试验明确隐匿性损伤。
- 急症标准化处理流程
急性肾上腺危象无需等待化验结果，立即启动急救：静脉/肌内注射氢化可的松琥珀酸酯100mg，后续24小时持续输注100mg维持。病情稳定后改为口服氢化可的松60mg/d，逐步减量至15-30mg/d生理维持剂量，必要时联合氟氢可的松50-100μg/d调节水电解质。
ICIs并非绝对禁忌，患者激素替代稳定、电解质及生命体征正常后，可重启常规剂量免疫治疗。慢性期需长期内分泌专科随访，应激状态下需提前调整激素剂量，预防危象复发。
4. ICIs相关胰腺损伤与糖尿病酮症酸中毒（DKA）
ICIs相关胰岛素依赖型糖尿病发生率约0.9%，多见于PD-1/PD-L1抑制剂治疗后，中位发病时间8.5周，起病急、进展快，极易诱发DKA，是临床极易漏诊的致死性内分泌急症。与其他irAEs不同，该病不推荐常规使用糖皮质激素治疗。
- 核心识别要点
典型表现为突发多饮、多尿、体重骤降、视物模糊；进展至DKA时出现恶心呕吐、腹痛、呼吸烂苹果味、皮肤干燥、嗜睡、昏迷。实验室特征为胰岛素、C肽水平显著下降，半数患者胰岛自身抗体阳性，DKA患者可见血酮升高、动脉血pH降低、白细胞升高。
- 急症标准化处理流程
突发高血糖或DKA时，立即暂停ICIs治疗，终止所有口服降糖方案，启动规范化胰岛素静脉输注治疗，快速补液纠正脱水、酸碱失衡及电解质紊乱。
急性期病情完全缓解、血糖平稳后，可重启ICIs治疗，后续长期采用胰岛素皮下注射维持血糖，实行个体化血糖控制目标。若患者因其他irAEs需使用糖皮质激素，需加密血糖监测频次，及时调整胰岛素剂量。
三、通用精细化护理与随访规范
1
专科护理核心要点
各类内分泌急症均需强化生命体征、意识状态、电解质及腺体功能监测。甲亢患者严格低碘饮食、避免刺激；甲减、垂体、肾上腺功能减退患者注意保暖、高热量高蛋白饮食，限制过量饮水；糖尿病患者严格控糖饮食，预防低血糖及足部并发症。
同时需加强医患健康教育，告知患者不可自行停用激素、胰岛素，外出携带疾病识别卡，应激、感染、劳累时及时就医，规避危象诱发因素。
2
长期随访标准流程
基线需完善甲功、皮质醇、血糖、垂体激素检测。治疗前6个月每月复查内分泌指标，6-12个月每季度复查，治疗结束后持续随访6个月。
垂体炎患者3个月复查垂体MRI，持续监测激素轴恢复情况；糖尿病患者每3个月复查糖化血红蛋白，每年评估胰岛功能及血管并发症；肾上腺功能减退患者终身随访，动态调整激素替代剂量。
四、总结与临床启示
ICIs相关内分泌急症具有起病隐匿、进展迅猛、部分永久不可逆、致死风险高的特点，是肿瘤科临床管理的重点与难点。临床工作中需摒弃“免疫不良反应轻微可忽略”的误区，坚持早期筛查、快速识别、分级处置、多学科协作（肿瘤+内分泌）的管理模式。
核心诊疗关键可总结为：甲状腺急症对症控症、激素慎用；垂体损伤优先保肾上腺轴、延后腺体替代；肾上腺危象快速激素补液、长期维持；胰腺损伤纯胰岛素干预、规避激素滥用。规范化落实诊疗、护理、随访全流程，可在保障抗肿瘤疗效的同时，最大限度降低内分泌急症的致死致残风险，提升患者免疫治疗安全性。
参考文献：
[1] 免疫检查点抑制剂主要内分泌不良反应急症处理中国专家共识组.免疫检查点抑制剂主要内分泌不良反应急症处理中国专家共识[J].重庆医科大学学报,2026,DOI:10.13406/j.cnki.cyxb.002758.
[2] 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国医师协会肿瘤医师分会.免疫检查点抑制剂相关毒性防治与管理建议[J].中华医学杂志,2022,102(24):1811-1832.
责任编辑：Sheep
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