一个老龄化率超24%的乡村
如何让长者“乐活桑榆”？
编者按
“乐活桑榆”沙边村长者健康改善计划以“预防-干预-赋能”为主线，以科学健康理念普及为基础，旨在通过“大覆盖普惠服务+精准健康管理”方式，改变长者健康认知和生活习惯，从而改善身体健康水平，提升长者晚年生活质量。
在中国，农村养老始终是一道难题。而当老龄化率突破24%、慢病患病率超过60%时，这道题的难度系数成倍增加。
顺德区乐从镇沙边村，正是这样一个“高难度样本”。
2025年6月，在广东省德胜社区慈善基金会的支持下，一场针对乡村长者的“健康管理实验”正式启动。一年后的今天，我们带着这份沉甸甸的成绩单，向基金会和公众展示：这笔“健康投资”，究竟带来了怎样的回报？
01 直面挑战：一个老龄化率超24%的乡村，
面临什么？
沙边村的社区养老困境：60岁以上长者近千人，超六成长者患有慢性疾病或者慢病高风险、健康知识匮乏、管理意识薄弱、医疗资源可及性低，健康干预参与率仅36.45%。
02 精准投入：每一分资源，都花在了刀刃上
“乐活桑榆”沙边村长者健康改善计划采用“普惠覆盖+精准干预”双轨并行的策略，确保资源高效配置。
普惠覆盖：让健康知识“飞入寻常百姓家”
项目面向超500名社区长者，开展健康讲座、慢病小组、专题义诊、食疗工作坊、“和乐颐年”团体心理小组、祖孙运动会等多元活动，将专业医学知识转化为长者们“听得懂、记得住”的生活应用。一年来，各类活动覆盖超2000人次。
精准干预：为慢病及高风险长者“一人一策”
聚焦33名经医疗机构评估的核心长者（高风险1人、中风险25人、低风险7人），建立健康档案，实施“一人一策”个性化健康管理，对膳食、运动进行科学干预。
项目联动乐从医院、沙边村社区卫生站，正式签订健康服务合作协议，明确三方在健康筛查、档案共建、定期巡诊等方面的协作机制，为实现“预防-干预-管理”闭环服务奠定坚实基础。
03 数据说话：一年交出的成绩单
维度
核心数据
变化解读
服务覆盖
累计超2500人次
服务覆盖面显著扩大，已惠及绝大多数有意愿参与的长者。
健康认知
85%以参与上长者纠正至少3项健康误区
从“不知道”到“知道并做到”
规律运动
80%核心长者每周运动≥3次，持续3个月以上
从“偶尔动”到“习惯动”
膳食改善
80%核心长者饮食习惯符合健康指导标准
从“随意吃”到“科学吃”
慢病管理
规范用药、定期复诊比例提升30%
从“被动治疗”到“主动管理”
志愿培育
10名核心“健康管家”，撬动200+人次志愿者参与
从“受助”到“自助”再到“助人”
满意度
95%的满意度
口碑是最好的证明
04 真实改变：五个名字背后的故事
从“拒绝护膝”到“主动投资健康”
吴姨（中风险）： 高血压、糖尿病患者。
从拒绝佩戴护膝到每天主动做操理疗，膝关节疼痛显著缓解，运动技能有所提升。
她的改变，证明了“专业介入+耐心引导”的力量。
（真实图片处理效果）
吴姨（中风险）：从“拒绝护膝”到“主动投资健
从“抗拒有偿”到“主动投资健康”
意姨（中风险）：患腰椎、心血管疾病。
从只接受免费服务到主动自费理疗，带动家庭饮食结构调整。
她的选择，验证了“价值认同”带来的可持续消费意愿。（真实图片处理效果）
从“自卑”到“治愈环境的共同创造者”
黄姨（中风险）：曾患中风、手脚无力，因交通不便曾中断康复治疗。
从自卑害怕站到人前，成长为“治愈环境的共同创造者”，主动关心鼓励其他长者，成了项目效果最直观的“活广告”。（真实图片处理效果）
从“过度运动”到“科学运动倡者”
笑姨（中风险）：曾患轻度中风，存在“运动越多越好”的误区。
引入专业运动处方后，她将热身、力量训练融入日常，从“蛮练”走向“科学规划”。（真实图片处理效果）
从“散步即运动”到“家庭共同参与”
建姨（中风险）： 关节疼痛、高血压，存在“只散步就足够”的运动误区；体重超标，干预前每年都要住院治疗。
纠正误区、制定综合健康管理方案，科学运动，调整饮食结构，体重血压趋于稳定。（真实图片处理效果）
05从“受助”到“助人”：
一支带不走的健康力量
项目培育了10名核心“健康管家”志愿者，撬动超200人次社区志愿者参与。社工挖掘有能长者成为骨干，实现从“受助”到“助人”的社区赋能。
志愿者经专业培训后，成为社工和医护团队在社区中的“眼睛”和“触角”。志愿者骨干还主动参与“善食行”菜单讨论，让健康膳食真正落地。
06健康积分：小存折撬动大改变
项目推出“健康积分银行”机制，长者通过每周运动打卡、健康饮食打卡累积积分，记录于专属《健康存折》，积分可兑换理疗服务、健康礼包等实用奖励。同步建立的打卡群组中，长者们每日分享运动心得、晒出低盐低糖餐食，形成互帮互助的良性氛围。
80%的核心长者每周运动不少于3次、持续3个月以上，80%的饮食习惯符合健康指导标准，慢病长者规范用药、定期复诊比例提升30%——这些数字背后，是“健康积分银行”激发出的持续行动力。
07模式创新：从“输血”到“造血”的可持续路径
构建“五位一体”社区支持网络：
村委统筹
社工执行
医护支持
多元资源统筹
长者个案
全面管理
专业医疗资源助力健康服务
志愿者参与
长者互助
“健康管家”成为社区内的“常驻力量”
受益长者持续发挥“传帮带”作用
形成可复制的五条核心经验
分层分类干预：高风险重心理支持，中风险重综合管理，低风险重行为固化，不搞“一刀切”。
本土化调整：用粤语、用本地场景，贴合乡村长者习惯，文化适配才有参与度。
社工专业赋能：通过动机访谈、行为督导、心理支持等专业方法催化改变。
同伴示范效应：用“看得见”的改变激励更多人，最有说服力。
灵活参与选项：为家庭照料压力大的长者提供“微习惯”方案，不强求、不责备。
08结语：项目有期限，影响力无终点
一年前，面对老龄化率超24%、慢病患病率超60%的挑战，不止一个人问：“你们真的要做这么一个医疗个案项目吗？要跨专业团队合作，又要做深做实，好大难度喔！”
一年后，2500多人次的服务覆盖、85%以上的知识提升率、80%以上的运动参与率、以及一个个鲜活的改变案例——这份答卷证明：专业的力量、持续的行动、用心的陪伴，足以撬动改变。
长者的健康管理是一场持久战。项目的结束不是终点，而是长效机制的起点。沙边村将继续巩固成果、扩大影响，让“乐活桑榆”的健康理念在这片土地上不断深化、生根、发芽。
资助品牌介绍
“银龄友伴”长者照顾计划是广东省德胜社区慈善基金会“和美社区计划”之下的一个领域资助品牌。本品牌针对社区长者缺乏照顾、社区参与度低的问题，致力为社区中有需要的长者，提供优质、及时、家门口的社区照顾服务，着力构建社区支持网络，促进长者更多走出家门，积极参与社区活动和事务，让长者们在友爱和谐的社区中安享晚年。
来源 | 和壹社会服务中心
编辑 | 小德
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