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（来源：诊锁界）
编辑：棂星
封面来源：小红书
近日，成都市医保局联合多部门，通报了一起性质极为恶劣的欺诈骗保案——崇州广和医院欺诈骗保案。
2026年5月，该院被正式依法解除医保协议，不仅面临巨额罚款和资金追回，相关责任人还被医保记11分，案件更被直接移送公安机关！这家医院到底干了什么？今天，我们就来深度扒一扒这起案件背后的骗保套路。
违规点透析
违规点一：无中生有，伪造医学影像报告
在这起案件中，崇州市医保局调查组提取了该院彩超设备的原始存储数据，并跨区域邀请了副高职称以上的专家进行“会审”。结果发现了一个惊人的事实：医院居然伪造彩超报告！
在临床诊疗中，辅助检查（如彩超、CT等）是确诊疾病的重要依据。医院通过在参保群众的彩超报告中“加料”，虚构病情诊断意见，就能堂而皇之地开出更多的药、做更多的治疗，从而骗取更多的医保基金。这种行为，本质上就是凭空捏造事实。
违规点二：小病大治，疯狂高套DRG编码
通报中提到一个非常专业的词汇：违规诊断升级，企图高套DRG付费病组编码。随着医保支付方式改革，目前多地已实行DRG（按疾病诊断相关分组）付费。简单来说，医保局会根据患者的疾病严重程度、治疗方式等打包支付费用。病情越重、并发症越多，医保支付的金额就越高。
广和医院看准了这个规则，将辅助检查根本不支持的诊断，强行添加到患者的出院诊断中。比如患者本来只是普通的感冒（低权重病组），非要在诊断上加上肺炎或心力衰竭（高权重病组）。通过这种诊断升级，能从医保基金里套取成倍的费用。
违规点三：挂床住院，夜间在床率仅2.63%
这也是本案中最让人瞠目结舌的一个数据：夜间突击检查，住院患者在床率仅为2.63%！ 也就是说，100个名义上住在医院的病人，大半夜只有不到3个人在病床上。
这就是典型的挂床住院与违规低标入院。医院把实际病情根本不需要住院的患者（甚至是用免费体检、送鸡蛋等噱头忽悠来的老人）办理住院手续。白天病人在医院晃一圈，晚上回家睡觉，而医院的后台系统里却在源源不断地产生床位费、护理费、诊疗费。
案件分析：监管重拳出击，代价极其惨痛
面对这些花样百出的骗保手段，医保部门的核查也越来越高科技和多维度。本次调查不仅调取了病历、核对了设备原始数据，还引入了七吻合原则（即病历、医嘱、辅助检查、治疗记录、票据等必须完全一致）。
行政处罚：解除医保协议（直接断了医院的生命线），行政罚款，追回所有违规资金及违约金。
个人重罚：根据2025年最新实施的《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，相关责任人被记11分（这意味着涉案医生的医保处方权将受到极其严格的限制甚至暂停）。
刑事追责：伪造医学文书骗保涉嫌诈骗罪。根据最高法、最高检、公安部的指导意见，该案已移送公安机关，相关负责人可能面临牢狱之灾。
医保严查“在床率”！
多家医院被处罚
近两年医保飞检最常态化、也最让基层医护无奈的核查项目，绝对有一项是——住院在床率。
AI智能查房、夜间突击核查、在床数据动态抽检全面落地，无数乡镇卫生院、基层医院，常常因为“夜间患者不在床”被判定违规、追回基金、扣分整改。
现在的在床率考核，很多时候脱离了真实临床场景。医保严查的初衷，是打击虚假住院、挂床骗保；可落地执行，却常常变成“一刀切看人数”，让有真实住院指征、有完整诊疗行为的基层医院，无端背锅。
据芦淞区人民政府消息，6月底，芦淞区医保局联合区卫健局采取“四不两直”方式，对辖区13家二级及以下定点医疗机构开展了夜间突击查房专项检查，重点核查“7日内再入院”等情况。
眉山市东坡区对全区33家定点医疗机构开展全覆盖检查，5家机构因日间在床率不达标被通报批评，标准为二级以下医疗机构日间在床率不低于80%；
2025年，盐城市医保部门在打击欺诈骗保专项整治中查实，盐城正大医院、盐城盐海医院等民营医疗机构存在空床住院、挂床住院等问题，涉事医院被追回违规费用并受到行政处罚。更早的2024年，徐州某民营医院因在床率长期不达标、住院管理混乱，被当地医保部门解除医保服务协议。这些案例表明，在床率问题并非个案，而是民营医院普遍面临的合规风险。
医保查在床率
到底为了查什么？
很多人误解，医保查在床率，是为了限制患者回家、约束临床自由。其实医保考核在床率的唯一核心目的——甄别住院真实性，打击挂床骗保。
为什么飞检最爱查「夜间查房、挂床住院」？
医保骗保、虚假住院、过度住院，90%的破绽都出在“人不在院”。
很多医院、临床科室存在普遍侥幸心理：
☛患者晚上回家睡觉，白天来输液就行；
☛轻微病种可以灵活离院，不会被查到；
☛偶尔不在院，属于正常情况。
但在医保稽查逻辑里：
办理了住院手续、占用医保床位、产生住院收费，夜间却无人在院 = 挂床住院 = 涉嫌虚构医疗服务、套取医保基金。
现在飞检不再只查病历、查收费、查项目对照，夜间突击查房、凌晨在床核对、节假日抽查，已经成为飞检固定标配动作。
大数据后台自动抓取：
住院时长、夜间陪护登记、床位占用率、医嘱执行时间、外出登记记录，数据一旦异常，直接锁定疑点科室、疑点患者。
监管重点只盯两类违规：无指征违规住院、无真实诊疗挂床。
1
核查住院指征是否合理
患者病情需要院内连续监测、系统性治疗，且门诊、日间治疗无法满足诊疗需求，才具备住院医学指征。
反之，轻症感冒、平稳期高血压、单纯慢病调理等，可在门诊完成治疗的病情，不满足住院条件，若强行办理住院，即可判定为违规住院。
2
核查诊疗行为是否真实
医保严厉打击的挂床住院，参保人员办理住院手续后，未接受连续诊疗、脱离医院管理，仅挂名保留床位，日常起居在家，仅偶尔来院简单输液、甚至完全不到院。
其本质，是虚构住院事实、套取医保基金，把本该门诊自费的项目，通过挂床走住院报销。
2
3
在床率的真正作用
在床抽查、夜间查房、AI在床核验，只是核查手段，不是处罚标准。
医保原本的监管逻辑是通过在床数据，筛查“空床、无人、无治疗”的虚假住院，而非卡死轻症患者的正常康复活动。
在床率考核的本质，是打击“挂床住院”“虚假住院”等骗保行为，而非让医院活不下去。医院的住院服务有其合理性和必要性，关键在于能不能证明：管理是规范的、诊疗是真实的、在床率不达标是有合理原因的。
医保严查在床率，对民营医院是一次压力测试。挺过去，管理规范、运营健康；挺不过去，面临的就是通报、扣款，甚至解除协议。
抱怨规则没有用。看清规则、适应规则、在规则框架内找到生存空间，才是正道。医院管理者需要比任何时候都更清醒：合规不是负担，是活下去的前提。
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