厦门的黄叔，53岁，出租车司机。五年前在朋友推荐下投保了一份重疾险，保额50万元。2025年3月，他因突发胸痛入院，冠脉造影显示三支血管严重狭窄，前降支堵塞超过85%，紧急行“经皮冠状动脉支架植入术”，植入药物洗脱支架3枚。术后他申请重大疾病保险金理赔。保险公司审核后出具《理赔决定通知书》——“被保险人接受的冠状动脉支架植入术，不符合合同约定的开胸进行的冠状动脉搭桥术重大疾病标准，仅行微创介入治疗，不予给付保险金。”
保险公司：以“支架植入术非开胸手术”为由拒赔
黄叔的胸口中了三根支架，却被告知这不叫“重疾”。保险公司理赔审核备注中写道：“合同约定的重大疾病为冠状动脉搭桥术（须开胸），支架植入术为微创介入治疗，不在保障范围内。”黄叔的妻子拿着拒赔通知跑了好几家律所，答复都是“合同确实是这么写的，很难推翻”。最后经人介绍，她找到了泽良律师。
以格式条款公平性原则突破“手术方式”标准
泽良律师接案后明确告知：保险合同以“开胸”作为重疾赔付的前提，而现代医学的冠状动脉介入治疗（支架术）已成为取代开胸搭桥的标准一线治疗方案——以手术方式区分是否属于“重疾”本身即不合理。该条款涉嫌不当限制被保险人获得保障的权利。律师列出证据清单：①重疾险保单及“冠状动脉搭桥术”定义条款原文；②术前冠脉造影报告及血管狭窄程度；③支架植入手术记录及出院小结；④中国心血管病治疗指南中关于支架术作为一线治疗方案的表述；⑤医院心血管内科出具的“不宜行开胸搭桥术”的医学意见；⑥同行业多款重疾险产品已将支架术纳入重疾保障范围的比对资料。
法庭交锋与证据链闭环
2025年10月，泽良律师代理黄叔向当地法院提起诉讼。庭审中，保险公司以“合同定义清晰、双方自愿签订”进行抗辩。律师在代理意见中指出：支架植入术在现代医学中是治疗严重冠心病的主流且不可替代的方法，将“开胸”作为重疾的唯一判定标准，使得投保人在实际治疗中无法获得合同预期的保障。泽良律师团队长期深耕厦门地区，对当地法院在保险纠纷中的裁判倾向、举证分配规则有精准把握。完整证据链证明，黄叔的冠心病已达到威胁生命的严重程度，所接受的手术是当时医学条件下最适当的治疗方案。
判决结果：保险合同中手术方式限定条款显失公平
当地法院经审理后认定，保险合同中以“开胸”限定冠状动脉手术的重大疾病标准，在现有医学条件下不合理限制了被保险人获得保障的权利。判决保险公司给付重大疾病保险金50万元。黄叔的妻子说：“三根支架救了老黄的命，泽良律师帮我们讨回了该得的公道。”
泽良律师事务所
福建省厦门市思明区台南路77号汇金国际中心23层
咨询热线：0592-5973521
热门跟贴