前两天门诊，一个老病号被儿子扶进来，脸色煞白，嘴唇干得起皮。一测随机血糖，十七点八。
我问怎么回事，他儿子说天太热，老爷子在家舍不得开空调，就光着膀子吹电扇，还觉得没胃口，一天就吃了半个西瓜。
高温叠加高血糖，等于在身体里点了一把火，水分、电解质和糖代谢全乱套了。每年夏天急诊科收到的糖尿病酮症酸中毒病例，至少比春秋两季多出三成。
很多人以为糖尿病最怕的是吃糖，其实高温天对糖友的威胁远比一顿甜食更隐蔽、更致命。热应激状态下，交感神经兴奋，皮质醇和胰高血糖素分泌增加，这些激素都是胰岛素的对抗者。
身体一边在往外“泵糖”，一边胰岛素又因为出汗脱水导致皮下吸收不稳定，血糖就像过山车，高上去就难下来。下面这六件事，但凡能躲开一件，夏天就多一分安全。
第一件，别光膀子午睡。这事儿太常见了，觉得凉快，脱了上衣往凉席上一躺。可腹部和背部的皮肤大面积暴露在空气里，汗液蒸发带走热量的同时，血管扩张得厉害。
午睡时血压本来就处于一天中的低谷，再加上外周血管过度扩张，回心血量锐减，对有冠脉或脑动脉狭窄基础的糖尿病患者，极易诱发缺血性卒中。
我们病房收过好几个，午睡起来一侧肢体没劲儿了，一问全是光膀子吹风扇睡的。午睡盖条薄棉布单，重点护住肚脐和后背，温度调在二十六度就够。
第二件，不把饮料当水喝。天热口渴，喝白水没味儿，觉得冰红茶绿茶能解暑。可一瓶五百毫升的含糖饮料，含糖量大约在四十到五十克，相当于十块方糖。
这些液体糖进到血液，血糖在半小时内就能冲上去三到五个毫摩尔。更麻烦的是，高糖饮料的渗透压高，反而会加重细胞内脱水，越喝越渴。
要是喝的是无糖饮料，里面的人工甜味剂又会影响肠道菌群，削弱肠促胰素的分泌，长远看对血糖控制没什么好处。实在觉得白水寡淡，泡两片柠檬或者几粒淡竹叶，喝出点味道就行。
第三件，别在上午十点到下午四点之间出门活动。很多老人习惯了早起遛弯，可夏天太阳五点多就出来了，等到九点地面温度已经很高。
热射病的核心机制是体温调节中枢失效，而糖尿病人的自主神经功能多有不同程度受损，出汗能力和体温调节的精细度本来就不如健康人。
同样的高温环境下，糖友发生热射病的风险比常人高出两倍以上。把锻炼时间挪到晚饭后一小时，太阳落山了，地面余热散得差不多，走路的速度控制在能跟旁边人正常聊天的程度。
第四件，别随意减少主食。夏天没胃口，不少人干脆中午只吃拌黄瓜喝点绿豆汤。主食砍掉之后，身体只能更多依赖脂肪供能，酮体生成速度加快。
如果这时候又因为出汗丢失了大量水分，血液浓缩，酮体和血糖一起升高，就容易往酮症酸中毒那个方向滑。
我见过最凶险的案例，就是一个阿姨夏天连续三天中午不吃主食，只喝冰绿豆汤，结果送来的时候动脉血气PH值只有七点二。
主食可以换成半碗杂粮饭，或者一小截玉米，配上清淡的蛋白质和足量蔬菜，量可以减，但不能没有。
第五件，别把降糖药放车里或者窗台边。胰岛素、司美格鲁肽这类肽类药物的保存温度有严格要求，超过三十度活性就开始下降。温度每升高十度，胰岛素的降解速度大约翻一倍。
放在车里晒一个上午，药效可能只剩六七成。你打的还是那么多单位，实际进到身体里的有效剂量却不够，血糖自然压不住。
也别放冰箱门上，开关门带来的温度波动一样影响稳定性。放在冰箱冷藏室中间层，用温度计测好，维持在二到八度之间。
第六件，别忽视那几顿没吃好的饭。夏天食欲波动是正常的，但三天之内体重下降超过两公斤，一定要警惕。这个减掉的重量里，很大一部分是水分和肌肉蛋白，不是脂肪。
肌肉流失带来的直接影响是基础代谢率下降，后续血糖会更难控制。
每顿饭哪怕只吃得下小半碗，也要保证有优质蛋白，比如一个水煮蛋、几片清蒸鱼或者七八个白灼虾。蛋白质能延缓胃排空，平稳餐后血糖，同时保住肌肉量。
说到用药细节，夏天出汗多，噻唑烷二酮类和钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂这两类药要格外当心。前者有水钠潴留的风险，后者有利尿作用，两者叠加脱水风险升高。
如果发现自己尿量明显增多但喝水喝不进去，就得及时跟医生沟通是不是需要临时调量。
测血糖的频率也要增加，至少保证空腹、午餐前和睡前三次，出汗多的日子再加测一次睡前两小时的血糖，防止夜间低血糖。
说到底，夏天对糖尿病人最大的考验，不是能不能吃那块西瓜，而是 能不能感知到自己身体的变化。周围神经病变让很多人的口渴中枢不敏感，等觉得渴了，往往已经轻度脱水。
自主神经病变又让出汗模式改变，身上不出汗，汗全往头上涌，这种异常出汗本身就是警报。好好活着，不是靠忍着，是靠觉察着。
在高温面前，那些平时看似严苛的自律，其实都是在替身体省出应对危机的余力。热浪会过去，血糖的波动也会平复，但前提是，你得先让自己安稳地站在这个夏天里。
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