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硬质支气管镜联合高频喷射通气成功救治患儿复杂气管异物一例
戈献召 杨晓艳 章艳君 刘金柱
天津大学儿童医院（天津市儿童医院）麻醉科
天津市儿童出生缺陷防治重点实验室
通信作者：刘金柱
Email: drljzh@sina.com
患儿，男，2岁，12.8 kg，因“吃花生时呛咳，之后开始间断咳嗽及喘息4 d，活动时较明显”入院，我院胸部CT内窥镜检查示：左主支气管内高密度影，考虑异物，左肺气肿，纵隔积气，左侧气胸，左肺多发间质性气肿，左肺下叶小片磨玻璃影（图1）。术前查体：体温36.5 ℃，HR 96次/分，BP 90/52 mmHg，RR 26次/分，意识清楚，面色无发绀，未闻及声嘶及拍击音，未闻及吸气性喉鸣，双肺呼吸音粗，左侧呼吸音减低，可闻及痰鸣音。入院诊断：支气管异物，肺炎，左肺气肿，纵隔气肿，气胸。拟在全身麻醉下行“经硬质支气管镜支气管异物取出术”。
入室前开放外周静脉通路，入室后监测HR、BP、ECG、SpO2、呼吸活动度及RR。体温37.3 ℃，HR 155次/分，BP 88/45 mmHg，RR 25次/分，SpO2 94%，患儿哭闹，精神反应可，吸纯氧后，SpO2可达到99%。经静脉给予依托咪酯3 mg，患儿入睡后观察呼吸活动度可，静脉给予阿托品0.15 mg、甲泼尼龙琥珀酸钠12 mg，缓慢推注舒芬太尼2 μg及丙泊酚25 mg，呼吸活动度减弱，予以面罩手控辅助通气，纯氧吸入，氧流量2 L/min，SpO2维持99%，按压斜方肌有轻微体动，追加丙泊酚15 mg后呼吸活动度基本消失，面罩控制通气，气道压正常，通气良好。采用喉麻管经声门口向气管内喷洒2%利多卡因表面麻醉后，SpO2轻度下降，面罩控制通气后SpO2回升至98%，2 min后自主呼吸恢复，动度较清醒时弱，此时尝试经口置入3.5号“storz”硬质支气管镜，患儿口腔内分泌物较多，予以吸引器吸引后尝试置入支气管镜失败，SpO2急速下降至30%左右，口唇发绀，HR减慢，紧急面罩正压通气，丙泊酚加深麻醉，SpO2上升不明显，后插入5.0号气管导管连接呼吸机正压通气，SpO2回升至90%左右。5 min后自主呼吸恢复，SpO2升至98%。丙泊酚加深麻醉后准备拔除气管导管置入支气管镜时，SpO2再次迅速下降至70%左右且正压通气效果改善不明显。因自主呼吸状态下SpO2显著优于正压通气，考虑正压通气导致气胸加重，紧急联系胸外科会诊，建议完善床旁胸部X线片，评估纵隔气肿情况，床旁胸部X线片显示：纵隔及颈根部积气，左肺气肿，左肺门区低密度影（图2）。会诊意见考虑患儿气胸可暂时不予处理，遂尝试高频喷射通气，频率设置为120次/分，驱动压力为1 kg/cm2，吸气时间为呼吸周期的20%。高频喷射呼吸机连接气管导管后，SpO2迅速回升至99%，拔除气管导管置入硬质支气管镜，下镜顺利，过程中SpO2下降至85%，高频喷射呼吸机连接硬质气管镜后SpO2回升至99%。在左侧主支气管钳取出大块碎花生，手术时间118 min，取出过程历时8 min。术后立即插入5.0号气管导管，此时PETCO2已高达75 mmHg左右，调整RR，缓慢排出CO2。PETCO2降至65 mmHg左右时自主呼吸恢复良好，改为手控呼吸，2 min后患儿苏醒。考虑短时间急性中度CO2潴留一般不会导致严重不良后果，而过快排出容易出现CO2排出综合征，予以吸痰拔管后送至麻醉恢复室。观察30 min后情况良好，送回病房。患儿术后恢复良好，复查胸部CT未见异物残留，肺气肿、纵隔气肿及气胸较前明显好转，6 d后出院。
讨论小儿气管支气管异物多由外界异物误入气道所致，常见于学龄前儿童［1］。其风险程度与并发症密切相关。纵隔气肿是因异物导致气管穿孔，空气外溢至纵隔而形成；气胸则是外溢的空气进入胸腔所致。术中麻醉管理不当会加剧气胸，双侧以及严重的气胸或可危及患儿生命。因此，合并纵隔气肿、气胸的异物取出术给麻醉管理带来了极大的挑战。本例患儿气管异物取出术的麻醉管理经验总结如下。
首先，术前需充分了解患儿的病史资料，严格评估病情的严重程度。应明确异物的性质、位置、大小以及存留时间，大龄患儿易吸入非食物类异物，低龄患儿则以食物类异物为主［2］，其中花生最为常见，且富含具有刺激性的游离脂肪酸成分。本例患儿所吸入异物即为花生，且病史较长，术前已出现纵隔气肿、气胸、肺气肿及肺部感染等并发症，无法耐受长时间缺氧，需立即取出异物以缓解气道梗阻症状。应向家属充分说明麻醉风险及术中可能出现的紧急抢救等情况。
其次，需依据患儿具体情况制定个性化的麻醉方案，重点做好气道管理。本例麻醉管理的核心矛盾在于气胸进行性加重与氧合维持之间的平衡。目前，异物取出术主要有保留自主呼吸与控制通气两种通气方式。前者麻醉深度较浅，易因迷走神经兴奋诱发支气管痉挛；后者麻醉较深，需在体内充分储氧情况下短时间缺氧操作，时间不宜超过5 min［3］，对术者要求较高。本例患儿尝试待自主呼吸恢复后，保留自主呼吸下钳取异物，后因严重低氧血症而终止。其原因可能如下：①下镜前的正压通气导致异物在左主支气管位置变化，使其在气道内形成活瓣，自主呼吸时吸入气体可以少量进入，呼出气体无法排出，导致肺气肿以及气胸持续加重；②术前存在的纵隔气肿、气胸提示支气管壁可能已存在微小破口，自主呼吸时胸腔压力的周期性变化会加重损伤部位的气体外溢，使气胸与纵隔气肿恶化；③自主呼吸的通气力度不足，无法满足机体对氧供的需求；④肺部感染使肺组织的换气功能受损，肺泡的氧弥散能力下降，自主呼吸能提供一定通气量，但难以实现有效的氧气摄入；⑤口腔内分泌物较多，增加了置入支气管镜的难度，在反复尝试过程中，刺激气道，引发气道反应，影响自主呼吸的稳定性。
本例将高频喷射通气用于复杂气管支气管异物取出术具有以下优势：①通过高频脉冲气流持续将氧气喷射到气道内，部分氧气可直接进入肺泡内，利用肺泡和血液间的氧气浓度差，通过弥散作用，完成氧合过程，避免低氧血症；②通过减少潮气量、降低平均气道压力，在维持肺泡开放的同时减轻气压伤风险［4］；③不会因呼吸运动干扰手术视野，有利于手术医师尽快将异物取出，缩短手术时间。但由于高频喷射通气CO2排出不充分，极易导致CO2潴留加重，引起高碳酸血症，考虑到轻中度的CO2潴留不会对患儿造成严重的不良后果，本例应用高频喷射通气仍具有较大的优势。
此外，术中还应快速识别并处理各种并发症。低氧血症是异物钳取过程中极易出现的并发症，常见原因主要有两种：一是气道痉挛，二是异物钳取时间过长。前者可以通过加深麻醉缓解，后者则需要术者退镜至主气道，经气管镜侧孔行正压通气。本例患儿两次出现SpO2骤降，首次气管插管正压通气效果不佳，提示存在气压伤加重可能；后续改用高频通气的成功证实了对类似患者需优先选择保护性通气策略的合理性。对于合并气胸的患儿，术中出现无法纠正的低氧血症时，应立即暂停手术操作并请胸外科医师评估是否需要胸腔闭式引流。此外，应提前做好开胸气管切开取异物的预案，可经气管开口处置入小号气管导管至健侧支气管行单肺通气。本例床旁胸部X线片的及时评估为后续决策提供了关键依据，体现了多学科协作的重要性。
综上所述，合并气胸及纵隔气肿的气管支气管异物属于极高危病例，需耳鼻喉科、麻醉科、胸外科联合制定应急预案。根据氧合与胸腔积气变化灵活转换通气策略，初始可尝试保留自主呼吸联合充分的局部表面麻醉，尽可能避免正压通气加重气胸，另外条件恶化时可使用高频喷射通气，同时也应注意CO2蓄积问题。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.06.021
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