吴女士为自己投保了一份保额50万元的个人意外伤害保险，保险期间为一年，同年10月，吴女士被发现在小区内高坠身亡，公安机关出具的死亡证明记载死亡原因为内脏破裂（高坠），未做尸检。后续家属向保险公司申请理赔，却收到保险公司的拒赔通知书。
保险公司经审核后作出拒赔决定，理由为：本次出险不属于保险合同约定的“意外伤害”。保司援引合同条款中“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，认为高坠情形不符合赔付条件，故拒绝承担保险金给付责任。
家属多次沟通无果后，委托开尔律所代理维权。开尔律师接手案件后，围绕案件核心争议展开专业攻坚：
首先，精准锁定案涉“意外伤害”定义及拒赔相关条款属于典型的格式免责条款，保险公司负有法定的提示与明确说明义务；
其次，经核查投保全流程证据，开尔律师指出保险公司未能举证证明其就上述免责条款向投保人履行了《保险法》规定的提示和明确说明义务，相关条款依法不产生效力。同时，结合公安机关调查材料，开尔律师进一步论证案涉高坠事故符合“外来、突发、非本意”的意外特征，保司拒赔缺乏事实与法律依据。
法院受理案件后，经主持调解，双方当事人自愿达成协议：保险公司于约定期限内向家属支付保险理赔款30.44万元，双方就案涉保险合同的权利义务就此终结。
开尔律所始终秉持专业尽责的服务理念，深耕保险纠纷领域，致力于用法律力量为每一位委托人守住应有的权益保障。
主办律师张娜
· 保险团队资深律师
法学专业，具备扎实的法律理论功底与丰富的民商事诉讼、非诉业务经验。专注处理保险理赔、合同纠纷、公司法务及劳动争议等各类案件，尤其擅长保险法实务、民间借贷、房屋租赁 / 买卖、物业服务合同、股东资格确认、股权转让、股东损害公司利益纠纷等法律事务。熟练提供合同起草、审查等专项法律服务，以专业、严谨、务实的态度为客户解决法律难题。
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