冠脉搭桥手术（CABG）是重症冠心病最核心的根治性术式之一，围术期麻醉管理的精细化程度，直接决定患者术中安全、并发症发生率及远期预后。
2025版《冠状动脉旁路移植术围术期麻醉管理专家共识》，基于国人循证数据、贴合国内手术现状，整合ERAS加速康复理念，系统解决了CABG麻醉术前评估、循环管理、急症处理、监测镇痛四大板块的临床争议。
本文提炼麻醉医生最关心的7大核心临床问题，完整保留所有强推荐、禁忌要点、实操细则，通俗落地、无废话、可直接用于临床与科室教学。
前言
本共识由中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会牵头制定，检索自建库至2024年11月国内外高质量文献，结合国内OPCABG、MIDCAB主流术式特点，采用GRADE证据分级，最终形成16条标准化推荐意见。
核心优势：贴合国人患者、适配国内手术流程、临床可落地、紧扣心肌氧供/氧耗平衡核心。
问题1：CABG术前评估怎么做？
共识核心结论
CABG术前评估绝不只是左心功能，右心、肺功能、血糖、抗栓药物必须系统化分层评估。
1.心功能评估「强推荐」
• 必采病史：心绞痛分级、近期心梗、心衰、快速房颤、术前血管活性药依赖、IABP依赖
• 必查指标：左室收缩/舒张功能、室壁运动、存活心肌、肺动脉压力、右心功能
• 风险分层：优先选用Sino中国搭桥风险评分（国人首选），辅助EuroScore Ⅱ、NYHA、METs运动耐量
✅重中之重（高频漏诊）：
右心功能受损是CABG术后不良预后独立高危因素，长期左心衰、COPD、老年冠心病患者必须常规评估右心。
2.冠脉病变高危预警
高危病变：左主干病变、冠脉近端多支重度狭窄、右冠高位闭塞、无良好侧支循环、合并缺血性二尖瓣反流。
3.肺功能评估「强推荐」
高危人群：长期吸烟、COPD、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
术前干预：规范戒烟+呼吸功能训练，可显著降低术后肺部并发症、缩短呼吸机带管时间。
4.血糖与抗血小板管理「临床必知」
• 糖化血红蛋白＞8%：术后感染、肾损伤、远期死亡率显著升高，术前必须优化控制
•阿司匹林：CABG术前全程不停低剂量阿司匹林【强推荐】
• P2Y12抑制剂固定停药时间：
◦ 替格瑞洛：≥3天
◦ 氯吡格雷：≥5天
◦ 普拉格雷：≥7天
• 可结合血小板功能检测个体化缩短停药窗口期
问题2：CABG术中血流动力学管理
所有循环管理，唯一核心：维持心肌氧供＞氧耗。
1.心率管理（第一优先级）
❌ 拒绝一刀切固定数值
✅以患者入室基础心率为个体化目标
重点警示：老年、低EF、慢性心衰患者，心率增快为机体代偿，盲目降心率可直接诱发循环崩溃。
2. OPCABG不停跳搭桥术中低血压（IOH）标准化处理
IOH是术后脑梗、急性肾损伤、围术期心梗独立危险因素。
常见诱因
• 外科因素：心脏扭转、冠脉进气、低温冲洗、移植血管受压
• 麻醉因素：容量失衡、麻醉深浅不当、贫血、低体温、内环境紊乱
标准急救流程
1. 即刻提醒术者复位心脏、解除机械压迫
2. 维持患者个体化基线MAP，保障冠脉灌注
3. 小剂量血管活性药物精准滴定
4. 顽固性低血压尽早启用IABP，必要时中转体外循环
3.容量与血管活性药原则
• CABG患者容量耐受极差，严禁快速大量补液
• 正性肌力药可提升心输出量，但显著增加心肌氧耗，仅低心排、心衰患者谨慎使用
问题3：术中急症：冠脉痉挛与IABP规范使用
1.围术期冠脉痉挛【强推荐重点防控】诱发因素
麻醉过浅、手术应激、低体温、低灌注、CO₂蓄积、外科机械刺激、鱼精蛋白反应
典型表现
无诱因ST-T动态改变、顽固性心律失常、突发不明原因循环下降
标准化防治
• 预防：充分镇静镇痛、维持正常体温、稳定冠脉灌注压
• 急救：硝酸酯类+地尔硫卓
（地尔硫卓预防术后心梗、术后房颤证据更充分）
2. IABP使用最新共识定论
❌不推荐：单纯左主干病变术前常规预防性置入IABP
无法降低心源性死亡，反而延长机械通气及ICU滞留时间
✅仅适用：术前心源性休克、术中顽固性低心排、CPB停机困难、急性循环崩溃抢救
问题4：CABG麻醉诱导标准化安全方案
最大限度抑制插管应激，杜绝血流剧烈波动。
1. 入室优先纠正：电解质紊乱、酸碱失衡
2. 个体化药物选择：
◦ 低EF、重症心衰：依托咪酯+阿片类（心肌抑制最轻）
◦ 普通患者：丙泊酚 / 七氟醚均可，七氟醚有明确心肌保护效应
3. 全程辅助：右美托咪定持续泵注，有效抑制插管后心动过速、高血压
4. 给药铁律：小剂量、分次、缓慢推注，给心血管充足代偿缓冲时间
问题5：CABG术中全套监测分级规范
1.基础标配监测（全员必做）
5导联ECG、SpO₂、PETCO₂、体温、有创动脉压、CVP
2.麻醉深度BIS【强推荐常规监测】
• 减少麻醉药过量、节约血管活性药物
• OPCABG搬动心脏时，BIS下降可预警脑灌注不足
• 显著降低术后远期神经系统不良事件
3.脑氧rSO₂【高危患者必做｜弱推荐】
• 维持标准：rSO₂不低于基线75%
• 解读核心：看动态趋势，不看单点绝对值
• 持续低脑氧累积时长，与术后脑梗、ICU滞留、死亡风险高度相关
4. TEE经食管超声【高价值弱推荐｜重症必用】
诱导后置入，实时监测：左右心功能、容量负荷、室壁运动、瓣膜反流
可快速发现隐匿心脏问题，显著降低重症患者手术死亡率
5.肺动脉导管PAC
❌不常规放置
✅ 仅限：极高危休克、重度心衰、多器官功能不全患者选择性使用
问题6：麻醉维持 + 微创MIDCAB镇痛最优方案
1.全麻维持（等效定论）
全凭静脉TIVA、吸入麻醉完全等效
• 吸入麻醉：心肌保护证据充足
• 丙泊酚TIVA：短期、远期预后无差异
临床可根据科室习惯、患者心功能自由选择
2.微创MIDCAB小切口镇痛【临床最新最优解】临床痛点
小切口胸壁剧痛、术中全程肝素化，禁忌硬膜外镇痛，大剂量阿片易抑制呼吸、延迟拔管
共识首选方案
全麻复合超声引导胸壁平面阻滞（ESPB/PVB椎旁阻滞）
• 镇痛效果媲美硬膜外
• 无硬膜外出血风险
• 大幅减少阿片用量、缩短拔管及ICU停留时间，高度契合ERAS理念
问题7：围术期抗炎应激与激素使用
手术创伤、心肌缺血再灌注、剧烈疼痛会诱发全身炎症反应，升高远期心血管事件风险。
最优基础抗炎方案
充分镇静镇痛、稳定麻醉深度、减少不必要心脏翻动、维持内环境稳态
核心辟谣（临床高频误区）
❌不推荐术中常规使用糖皮质激素
常规激素无法降低术后死亡、心梗、切口并发症风险；仅大剂量地塞米松可轻微缩短ICU时长，但无任何远期获益，严禁常规普及使用。
全文16条核心推荐｜临床速记
1. CABG术前必须全面评估左、右心功能，优先采用Sino搭桥风险评分分层
2. 吸烟、COPD、OSA患者术前完善肺功能评估与呼吸功能训练
3. 所有患者术前筛查糖化血红蛋白，严格优化围术期血糖
4. CABG围术期持续口服小剂量阿司匹林，无需术前停药
5. P2Y12拮抗剂严格按3/5/7天时间窗停药，可联合血小板功能检测个体化调整
6. 术中管理核心：个体化心率调控，维持心肌氧供需平衡
7. OPCABG术中低血压优先解除外科机械诱因，再行药物干预
8. 积极预防围术期冠脉痉挛，急救首选硝酸酯类+地尔硫卓
9. IABP仅用于循环挽救，禁止常规术前预防性放置
10. 低心功能患者诱导优选心肌抑制最轻方案，分次缓慢给药
11. 术中常规BIS监测，优化麻醉深度、保障脑保护
12. 高危患者持续监测rSO₂，重点关注基线动态变化趋势
13. 重症CABG常规TEE全程监测，实时指导循环管理
14. PAC不常规应用，仅极高危重症患者选择性使用
15. 微创MIDCAB首选超声引导胸壁神经阻滞优化术后镇痛
16. 依靠充分镇痛镇静抗炎，不常规使用术中糖皮质激素
结语
CABG麻醉是心脏麻醉的基本功，更是围术期精细化管理的标杆。
2025版全新共识统一了多年临床争议，覆盖术前评估、诱导维持、循环调控、急症抢救、分级监测、微创镇痛、抗炎策略全流程，为国内CABG麻醉提供了标准化、本土化的循证方案。
循证为据、细节为王、稳中求进，是每一台心脏麻醉平安落地的底气。
参考文献
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