*仅供医学专业人士阅读参考
破局手记——爱瑞疑难复杂肿瘤病例集（第二十期）
荣誉主编：孙旻教授、马志强教授、白莉教授
专栏主编：高晓方
供稿作者：孙永先、韩春
病例引入
本期探讨一例肝内胆管癌姑息术后（MSI-H，TMB-H） 患者，在一线及二线治疗“失败”后，通过双免疫联合抗血管生成治疗，期间多次出现疑似病情进展的肝内新发灶，经穿刺活检证实为炎性结节（免疫假进展），从而避免了治疗策略的错误变更，继续原方案治疗后获得疾病稳定。
1. 核心矛盾点与转归
核心矛盾在于：免疫治疗过程中，影像学出现“新发病灶”（肝内结节较前增大、新出现），如何鉴别其为真性进展还是免疫假进展？若误判为真进展，将过早放弃有效方案。最终通过对增大病灶进行穿刺活检，病理提示“炎细胞浸润、未见肿瘤细胞”，明确为免疫治疗假进展，继续原方案治疗后病灶消失，病情得到长期稳定。
2. 借鉴意义
对于免疫治疗后出现孤立性、局限性“影像学进展”的胆管癌患者，尤其是MSI-H/TMB-H等免疫优势人群，不应仅凭影像学“新发病灶”即判定进展。在条件允许时，积极穿刺活检明确病理性质是区分真假进展的关键手段，可避免有效治疗的过早终止。
一、病例概览：基础情况与核心挑战
病情基线：患者男性，57岁，2024年6月行“左肝内胆管癌根治术（左半肝切除+胆囊切除+淋巴结清扫+肝动脉重建+肝管-空肠吻合术）”。
术后病理：肝内胆管细胞癌，中-低分化，伴脉管瘤栓及神经侵犯；淋巴结转移癌（11/17）。
基因检测：TMB：52.95muts/Mb，MSI：MSI-H。术后1月内科治疗前完善左锁骨上淋巴结（术前基线检查已存在）穿刺活检，病理明确为胆管癌转移，分期为pT2N1M1 Ⅳ期。
核心挑战：
一线“仑伐替尼+帕博利珠单抗”6周期，评估后发现肝内新发结节，考虑多发转移灶，评价PD；
二线“瑞戈非尼+吉西他滨+顺铂+卡度尼利单抗”2周期后，影像学再次显示肝内部分病灶消失，但肝右后叶下段病灶较前明显增大。
面对这种“混合反应”，如何准确判断治疗是否有效？是否应更换治疗方案？
一线治疗后肝脏核磁
二线治疗后
手术后CA19-9变化
二、决策讨论：MDT诊疗的核心分析与方案博弈
MDT团队构成
肿瘤内科、肝胆外科、介入治疗科、影像科、病理科。
治疗路径推演与利弊分析
患者二线治疗2周期后评效提示“部分病灶消失，部分病灶增大”，即肿瘤异质性下的混合反应。MDT围绕“如何判断该增大病灶的性质”展开讨论。
多学科视角碰撞
方案A：判定真性进展，立即更换治疗方案
依据传统RECIST实体瘤疗效评价标准，病灶增大、新发结节可直接判定为疾病进展，需即刻停用当前方案，更换二线后挽救治疗方案。
优势：及时终止无效治疗，避免疾病持续进展。
缺陷：患者为MSI-H、TMB-H免疫优势人群，属于免疫治疗高获益群体，且体内多数病灶已出现治疗应答，单纯依托影像学判效极易误判，过早终止有效免疫方案；同时晚期肝内胆管癌后线可选治疗方案有限，会大幅缩减患者生存获益空间。
方案B：判定免疫假性进展，继续原方案治疗
结合患者免疫治疗用药史、整体肿瘤负荷下降、仅单一孤立病灶增大的非典型进展特征，高度怀疑免疫假性进展。
优势：若判断准确，可持续依托有效方案控制肿瘤，最大化免疫治疗远期获益。
风险：若病灶为真性肿瘤进展，持续原有无效方案治疗，会导致肿瘤快速进展、延误最佳治疗时机。
方案C：穿刺活检明确病理，指导个体化决策
对肝内增大可疑病灶行穿刺活检，以病理金标准明确病灶性质，指导后续治疗。
优势：彻底区分真性进展与免疫炎性假进展，决策精准、无主观误判风险。
风险：穿刺存在轻微创伤、出血、感染风险，但本例病灶穿刺路径安全，整体风险可控。
三、决策讨论：MDT主导下的方案博弈
治疗方案执行图谱
左半肝根治术→一线（仑伐替尼+帕博利珠单抗）6周期（评效PD）→二线四联方案（瑞戈非尼+吉西他滨+顺铂+卡度尼利单抗）2周期，（肝内病灶混合疗效：部分病灶消退、孤立病灶增大）→肝内可疑病灶穿刺活检→病理提示大量炎细胞浸润、未见肿瘤细胞，确诊免疫假性进展→保留瑞戈非尼+卡度尼利单抗，停用GP化疗方案→因卡度尼利单抗出现严重过敏及输液反应，更换为纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫联合瑞戈非尼方案→多次影像学评效为疾病稳定（SD）→现阶段采用纳武利尤单抗单药联合减量瑞戈非尼维持治疗。
关键环节深度剖析
本例治疗的核心决策节点在于肝内增大病灶的穿刺活检。在免疫治疗时代，影像学新发或增大病灶不完全等于真性进展。本例患者为MSI-H/TMB-H的“热肿瘤”，免疫治疗后出现孤立的、不典型的影像学“进展”，临床高度怀疑假进展。
最终通过及时的穿刺活检，病理证实为炎性结节（免疫治疗相关反应），从而确认了免疫假进展的诊断。
应对意外与调整
免疫假进展的识别与处理：当影像学显示孤立病灶增大而整体病情改善时，MDT未盲目判定PD，而是选择积极穿刺。病理结果成为“定海神针”，使患者免于无效方案更换，继续从免疫治疗中获益。
免疫相关不良反应（irAE）管理：患者后续出现卡度尼利单抗相关的皮肤过敏反应（皮疹伴瘙痒），多次输液反应（血压低、晕厥），经评估安全性后，更改为纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫方案，皮疹可控，输注顺利。
四、结局评估与随访策略
近期疗效
确诊免疫假性进展并优化治疗方案后，患者肝内原有增大病灶无肿瘤活性残留，既往转移病灶持续缩小、部分完全消退。全程未出现新发远处转移，多次影像学评效持续为疾病稳定（SD），肿瘤控制效果确切。
生存与功能状态
患者自二线治疗调整后，截至最近一次评估，病情持续稳定（SD），患者从术后治疗期间一直保持良好的生活状态（PS评分0分），在四联方案治疗期间出现过血尿、高血压及皮疹，经对症治疗后可缓解，未出现3级以上严重不良事件。明确为假进展后，靶免治疗期间生活质量进一步改善，能够进行体育锻炼和旅行。
后续治疗与随访计划
当前治疗：纳武利尤单抗 480mg，Q4W 维持治疗；瑞戈非尼减量至40mg/日。
随访计划：每2-3个月行上腹部MRI及肿瘤标志物复查，重点监测肝内病灶及颈部淋巴结变化。
复发预案：若再次出现疑似进展病灶，MDT仍将优先考虑穿刺活检，以区分真进展与假进展。后续治疗将基于再次活检的病理及基因检测结果制定。
五、本期病例带来的启示
诊疗思维启示
免疫治疗时代，必须警惕“假进展”。对于接受免疫检查点抑制剂（尤其是MSI-H/TMB-H等优势人群）的患者，影像学出现新发或增大病灶，不等于治疗失败。必须结合整体肿瘤负荷变化、病灶的影像学特征（如边缘、水肿等）进行综合判断。
穿刺活检是区分真假进展的“金标准”。当影像学诊断存疑、且病灶可安全穿刺时，应积极获取病理学证据。本例中，一次及时的穿刺活检，避免了有效免疫方案的误停，直接改变了患者预后。回顾整个治疗过程，一线仑伐替尼+帕博利珠单抗6周期后"肝内新发结节",极有可能也是“假进展”，如果按照二线治疗中的思路及时进行穿刺活检，或许能够更早的明确新发病灶的性质，从而避免后续四联治疗所带来的不良反应。
MDT在复杂决策中不可或缺。影像科提供非典型影像特征、肿瘤内科分析免疫治疗获益概率、病理科指导穿刺及诊断，多学科协作最终形成了“穿刺明确、继续治疗”的正确决策。
对临床实践的借鉴意义
临床上经免疫治疗后经常观察到“假进展”的现象。假性进展是指在接受免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗过程中，影像学上观察到肿瘤病灶初步增大或出现新病灶，但随后继续治疗病灶缩小或稳定的一种非传统临床反应模式[1]。
其特征为初始放射学进展后，未经方案更改即出现后续的肿瘤退缩或稳定，且需通过重复成像确认。病理本质：与真性进展（肿瘤细胞增殖）不同，假性进展的增大病灶经活检证实主要为T淋巴细胞等炎性细胞浸润、坏死或水肿伴随肿瘤负荷的实际减少，而非恶性肿瘤细胞的增殖 。
一般来说，临床上常见的假进展主要表现为病灶的增大，不断的新发病灶并不常见，尤其是对于MSI-H这一类对免疫治疗十分敏感的肿瘤。而炎性假瘤则为假进展的特殊类型，临床并不常见，有文献报道，在非小细胞肺癌（NSCLC）等实体瘤中，此类假性进展/炎性假瘤的发生率约为2%-5%，多发生于免疫治疗早期，但也有延迟发生的报道[2]。
目前假性进展的诊断金标准仍是病理活检，但在临床实践中常依赖iRECIST动态评估、ctDNA监测及临床症状分离现象进行综合判断[3,4] 。若鉴别困难或涉及重要脏器功能，建议多学科会诊（MDT）评估。
对于MSI-H的实体瘤患者，免疫治疗后后不断出现新的病灶，应考虑“炎性假瘤”的可能。对于疑似病例，建议在确保患者安全的前提下跨线治疗观察，在条件允许时，积极、安全地穿刺活检，明确增大病灶的真实性质（肿瘤vs.炎症），是避免有效治疗过早终止、实现精准个体化治疗的关键步骤。本例为同类病例的临床决策提供了重要参考。
专家点评
白莉 教授
北京美中爱瑞肿瘤医院学术委员会主任委员、伦理委员会主任委员、国际肿瘤疑难病专委会委员；原解放军总医院第一医学中心肿瘤内科，主任医师、教授
这是一例比较少见的MSI-H的胆管癌个案。本病例核心临床难点：免疫治疗过程中，影像学显示肝内病灶增大、新发结节，在临床影像提示病灶不符合典型的肿瘤转移性病变，但又不能完全排除转移的情况下提出免疫治疗可能出现假进展的质疑并选择穿刺活检确诊是很值得赞扬和推荐的。
免疫治疗不盲从传统RECIST影像判效标准，精准鉴别肿瘤真性进展与免疫治疗后假性进展？活检病理是金标准，在活检之前首先要从临床症状表现有无改善、各项化验指标以及影像学特点判断肿瘤的消长，并不是只要肿瘤体积增大都要进行活检，毕竟假进展发生率很低。
临床中典型假性进展以单病灶增大为主，多发新发灶相对少见，而本例患者表现为肝内多发可疑新发炎性结节，属于临床很少见的免疫相关炎性假瘤，发生率很低，多见于免疫治疗早期，极易误诊为广泛进展。相似的病例比较少见，临床参考价值比较高：肝内胆管癌MSI-H、TMB-H亚型本身发生率低，且免疫治疗后多发炎性假瘤型假性进展属于罕见表现，区别于常规单病灶假性进展，补充了此类特殊病例的临床资料。
（滑动查看）
孙旻 教授
美国匹兹堡大学医学中心
本文是一例极具教学价值的病例报告。作者在MSI-H/TMB-H胆管癌这一少见亚型中,顶住"新发灶=PD=换线"的传统RECIST惯性,以穿刺病理为金标准证实免疫治疗相关反应,决策链条清晰、可复制,irAE管理也稳健得当。尤为值得肯定的是,作者已准确区分了经典假进展与更少见的炎性假瘤/结节病样反应这一特殊类型,并将ctDNA纳入真假进展的综合评估框架——这两点体现了对免疫治疗时代疗效评价复杂性的深入把握,也使本文的机制解读和临床指导性明显高于一般个案报道。
（滑动查看）
荣誉主编
（左右滑动查看，专家排名不分先后）
专栏主编
点评专家
（左右滑动查看）
供稿作者
（左右滑动查看）
参考文献：
[1]Fountoukidis G, Tina E, Göthlin-Eremo A, Ullenhag G, Valachis A. Optimizing the clinical assessment of pseudoprogression in patients with solid tumors treated with checkpoint inhibitors: a systematic literature review and meta-analysis of associated features. Cancer Immunol Immunother. 2026 Jun 8;75(6):170. doi: 10.1007/s00262-026-04433-9. PMID: 42257909; PMCID: PMC13264642.
[2]Fountoukidis G, Tina E, Göthlin-Eremo A, Ullenhag G, Valachis A. Optimizing the clinical assessment of pseudoprogression in patients with solid tumors treated with checkpoint inhibitors: a systematic literature review and meta-analysis of associated features. Cancer Immunol Immunother. 2026 Jun 8;75(6):170. doi: 10.1007/s00262-026-04433-9. PMID: 42257909; PMCID: PMC13264642.
[3]Borcoman E, Kanjanapan Y, Champiat S, Kato S, Servois V, Kurzrock R, Goel S, Bedard P, Le Tourneau C. Novel patterns of response under immunotherapy. Ann Oncol. 2019 Mar 1;30(3):385-396. doi: 10.1093/annonc/mdz003. PMID: 30657859.
[4]Persigehl T, Lennartz S, Schwartz LH. iRECIST: how to do it. Cancer Imaging. 2020 Jan 3;20(1):2. doi: 10.1186/s40644-019-0281-x. PMID: 31900236; PMCID: PMC6942293.
责任编辑：Sheep
*医学界力求其发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴