颈动脉支架术中，心跳说停就停：一个被低估的"隐形杀手"|心脏|手术|血管|起搏器|颈动脉

脑保护伞下颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS），近几年开展得越来越多。介入医生觉得微创、恢复快，患者也愿意接受。但有一件事，很多基层医院可能还没意识到——颈动脉窦反射引起的严重心动过缓甚至心跳骤停，是CAS术中最常见的“隐形杀手”之一。

一、为什么球囊一扩张，心跳说停就停？

颈动脉分叉处有个结构叫颈动脉窦，它管着身体的血压、心率调节。正常的生理反射是，当血压升高时，颈动脉窦受到牵张刺激，通过迷走神经让心跳慢一点、血压降一点，免得血管被撑破。但CAS术中，球囊扩张或支架释放时，这种牵拉力远超生理范围，颈动脉窦就被“骗”了——它以为血压高得不得了，于是拼命发出“把心跳降下来”的指令。

结果就是：心率从七八十次直线往下掉，掉到三四十次，甚至直接停跳。同时血压也往下垮，患者瞬间意识丧失。文献报告颈动脉支架围术期血流动力学不稳定的发生率高达68%，可见这事儿一点都不少见。

二、哪些人最容易中招？

不是每个做CAS的病人都会发生严重颈动脉窦反射，但如果存在以下情况，风险就高得多。

基础心率偏慢（<60次/分）的患者，本身心率调节储备差，再降一点就可能停跳。我一位同事曾遇到过一个病例，术前心率就50次/分，术中球囊一扩张，心率直接掉到20几次，幸亏抢救及时才没出事。

钙化的、长段狭窄、斑块靠近颈动脉分叉的病变，以及年龄大（>70岁）的患者，也特别容易中招。老年人压力感受器更敏感，心血管储备又差，经不起折腾。合并冠心病、左室功能不全的患者同样要警惕，他们对心率、血压波动的代偿能力差，一旦掉下去就很难拉回来。

此外，球囊扩张次数越多、支架越长，颈动脉窦反射的发生风险也会相应增高。

三、麻醉方式怎么选？——局麻还是全麻？

这是很多基层医院最纠结的问题。大多数CAS手术在局部麻醉下就可以完成。局麻的核心优势是：患者清醒，术中可以随时观察患者的神志状况及有无神经功能障碍。球囊扩张时，医生可以直接问患者“手举一下”“跟我说句话”，一旦出现意识模糊、对侧肢体无力、言语不清，立即就能发现脑缺血——这是任何监测设备都无法替代的“金标准”。

那什么时候需要全麻呢？以下几类情况可以考虑：

患者精神高度紧张、焦虑，不能很好地配合手术——局麻下乱动反而更危险。
双侧颈动脉高度狭窄，或一侧闭塞、另一侧高度狭窄——侧支代偿差，球囊扩张时脑缺血风险高。
侧支循环较差，需要使用近端保护装置者。
病变复杂、预计手术难度大、操作时间长，患者难以长时间卧床。
术后需要严格调控血压者。
患者意识状况本身较差，无法配合指令。

总结一下：局麻是常规选择，优势是实时神经功能监测；全麻是备选方案，适用于无法配合、侧支代偿差或复杂病变的患者。关键不是“哪个更好”，而是“哪个更适合这个病人”。

四、三条防线，层层拦截

对付颈动脉窦反射，不是只有一条路，而是三条防线，层层递进。

第一条防线：暂停操作（最直接、最有效）

球囊扩张或支架释放过程中，一旦发现心率快速下降（比如从80掉到50以下），或者患者突然意识丧失，介入医生要做的第一件事不是喊人，而是立刻停止球囊扩张。解除对颈动脉窦的机械刺激后，半数以上的患者心率会自行恢复。我过去写过一篇文章，提到我们科碰到过一个颈动脉支架术中，发生颈动脉窦反射导致心跳骤停的案例，术中暂停操作后患者很快就恢复了。

第二条防线：阿托品预处理（阻断迷走神经）

对于窦反射风险较高的患者，可以在球囊扩张前1-2分钟静脉推注阿托品0.5-1.0mg，提前阻断迷走神经的过度兴奋。日本一项研究显示，采用阿托品预给药后，需要经皮起搏的患者比例从40%降到了0%。如果暂停操作后心率仍不恢复，立即静推阿托品。但如果刺激解除后心率已经自行回升，就不需要再加阿托品了。

第三条防线：临时起搏器（釜底抽薪）

对基础心率就很慢（<50次/分）、合并严重冠心病或阿托品效果不佳的患者，请心内科放一根临时起搏器更稳妥。起搏频率设定在60-70次/分，球囊扩张时，即使自主心率骤停，起搏器立刻启动，心脏不会停跳。

2025年，国内多家医院报道了此类联合手术的成功经验。徐医附院神经内科与心内科团队合作，为一例基础心率不足40次/分的85岁患者，先由心内科置入临时起搏器，再由神经介入团队完成颈动脉支架植入，术后患者恢复良好。还有一项纳入76例患者的临床研究，专门比较了三种方案的优劣：未预防组窦性心动过缓、低血压发生率显著高于预防组；阿托品组明显好于未预防组；临时起搏器组效果最佳。该研究的结论是，预防性应用临时起搏器可明显降低颈动脉窦反应发生率。

五、真停跳了，怎么办？

万一真的停跳，记住黄金60秒（建议做成表格贴墙上）：

0-10秒（介入医生主导）：

立即停止球囊扩张——这是最关键的步骤。
同时观察监护仪：如果心率迅速回升，不需要额外处理。
呼叫麻醉医生（如果是局麻，麻醉医生不在场）。

10-30秒（麻醉医生接手）：

心率仍不恢复或持续下降 →静脉推注阿托品0.5-1.0mg。
意识丧失 → 开始胸外按压，保持脑灌注。
监护仪显示室颤 →立即电除颤（双向波200J）。

30-60秒（麻醉医生主导）：

建立人工气道，接呼吸机辅助通气。
建立中心静脉通路，泵注肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物。
持续按压，每3-5分钟推注肾上腺素1mg，直到自主循环恢复。

青大附院血管外科报道过一个成功案例，74岁患者，右颈动脉重度狭窄合并心脏三支病变，术中球囊扩张至5mm时心跳骤停。团队迅速停止操作、静脉注射阿托品、心肺复苏，一分钟内心跳恢复，手术顺利完成。这个案例说明一个道理：该停的操作要立刻停，该用的药要及时用，该救的流程要果断启动——但凡犹豫几秒钟，结局可能完全不同。

六、各司其职：术前准备比术中抢救更重要

CAS围术期的安全管理，功夫在平时。

麻醉医生：术前一天要看患者的心电图和动态心电图，确认基础心率。对于高危患者，主动跟介入医生沟通：这个病人需要上临时起搏器吗？还是阿托品准备就够了？球囊扩张的关键时刻，麻醉医生必须在场，盯着监护仪上的心率血压，不能等到心跳停了才被喊过来。一旦发生停跳，麻醉医生要主导气道管理和血管活性药物使用——这是麻醉医生的专业领域。

介入医生的责任：球囊扩张要“温柔”，分次、低压扩张，减少对颈动脉窦的刺激。术前充分水化，维持有效循环血容量。更重要的是，介入医生必须掌握停跳后的基础抢救流程——不要只会喊人，要学会第一时间暂停操作、开始按压。

心内科的角色：心内科主要负责临时起搏器的置入，以及术后起搏器的拔除和监护。术中出现停跳，抢救的主力是介入医生和麻醉医生，心内科医生从病房跑过来至少要5-10分钟，等他们到，黄花菜都凉了。

团队配合：对于高风险病例，心内科、麻醉科、神经介入科要坐在一起定流程。有条件的单位，可以做一个CAS术中血流动力学管理清单，挂在导管室墙上，每次手术前过一遍。

写在结尾

别以为都能救回来。

2019年国外文献曾报道一例颈动脉支架术中因窦反射导致心脏停跳，虽然抢救成功，但患者术后遗留了严重的神经功能缺损。检索相关病例数据库可以发现，国内外均有CAS术中发生严重颈动脉窦反射导致死亡或植物状态的报告。颈动脉支架术中发生的颈动脉窦反射性心跳骤停，是可预测、可预防的，但并非所有都能逆转。

答案很清晰：