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影响骨代谢的常用药物知多少
撰文：药学服务者
骨质疏松症是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症的危险因素是指影响骨骼健康，造成骨量减低、骨微结构破坏，最终造成骨强度下降的相关因素[1]。其中，影响骨代谢的药物是危险因素之一，哪些常用药物会引起骨质疏松？该如何处理呢？
一、糖皮质激素
▶ 1. 代表药物：地塞米松、甲泼尼龙
▶ 2. 作用机制
(1) 抑制Wnt/β-catenin信号通路，降低成骨细胞和骨细胞中β-catenin的水平，从而抑制骨形成[2]。
(2) 上调核因子κB受体活化因子配体的表达并抑制骨保护素的生成，从而增强破骨细胞的活性，加速骨吸收过程[3]。
▶ 3. 风险特点：用药时长越长、剂量越高，骨质疏松风险越高。
▶ 4. 处理措施
(1) 使用最低有效剂量的糖皮质激素并尽可能缩短疗程，同时优先考虑局部给药（如吸入剂、外用制剂）以减少全身暴露。
(2) 长期使用糖皮质激素的患者均应补充钙剂和维生素D，以纠正一、糖皮质激素引起的钙吸收不良和负钙平衡。
(3) 对于骨折高风险患者，给予双膦酸盐类药物、地舒单抗、特立帕肽等药物治疗。
二、质子泵抑制剂（PPI）
▶ 1. 代表药物：奥美拉唑、兰索拉唑
▶ 2. 作用机制
(1) 抑制胃壁细胞H+/K+-ATP酶，显著降低胃酸分泌，导致钙盐溶解度下降，减少肠道钙吸收[4]。
(2) 长期使用PPIs可能抑制破骨细胞质子泵活性，干扰破骨细胞介导的骨吸收过程。
(3) 影响维生素B12吸收，导致高同型半胱氨酸血症，促进破骨细胞活性增加骨丢失。
▶ 3. 风险特点：用药时长越长、剂量越高，骨质疏松风险越高。与PPI相比，H2受体拮抗剂（H2RA）使用者发生骨折的风险相对较低。
▶ 4. 处理措施
(1) 严格掌握PPIs使用指征，避免不必要的长期治疗，建议使用最低有效剂量和最短疗程[5]。
(2) 对于需要长期使用PPIs的患者，建议增加钙剂摄入（如枸橼酸钙，吸收不依赖胃酸），并监测骨密度。考虑使用对骨代谢的影响相对较小的H2受体拮抗剂（如法莫替丁）替代，以降低骨折发生风险。
三、抗癫痫药
▶ 1. 代表药物：苯妥英钠、卡马西平
▶ 2. 作用机制
(1) 肝酶诱导型抗癫痫药物（如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥）通过激活细胞色素P450系统，加速维生素D在肝脏的分解代谢，导致25-羟基维生素D水平显著降低，进而减少肠道对钙的吸收，导致骨量丢失和骨折风险增加[6]。
(2) 非肝酶诱导型药物（如丙戊酸钠、拉莫三嗪）通过直接抑制成骨细胞增殖或干扰骨基质矿化来影响骨代谢。
▶ 3. 风险特点：用药时长越长、剂量越高，骨质疏松风险越高。非肝酶诱导型抗癫痫药物、新型抗癫痫药（如左乙拉西坦、拉莫三嗪）对骨密度的影响相对较小。多药联合治疗较单药治疗更易导致骨代谢紊乱。
▶ 4. 处理措施
(1) 长期服药患者补充钙剂和维生素D，定期监测血钙、25-羟维生素D等指标。
(2) 换用对骨代谢影响小的非肝酶诱导型抗癫痫药物、新型抗癫痫药物。
四、噻唑烷二酮类
▶ 1. 代表药物：罗格列酮、吡格列酮
▶ 2. 作用机制
(1) 通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPAR-γ），影响骨髓间充质干细胞的分化方向，抑制成骨细胞的分化和骨形成过程。
(2) 通过上调核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的表达，间接增强破骨细胞的活性，导致骨吸收增加。
▶ 3. 风险特点：用药时长越长、剂量越高，骨质疏松风险越高，尤其是在绝经后女性患者。
▶ 4. 处理措施
(1) 对于骨质疏松高风险患者，如绝经后女性、老年患者、有骨折史或骨密度降低的患者，应避免使用TZDs。对于必须使用TZDs的患者，应定期监测骨密度，并积极补充钙剂和维生素D，必要时加用抗骨质疏松药物。
(2) 在选择降糖药物时，应优先考虑对骨代谢影响较小或具有潜在骨保护作用的降糖药，如GLP-1RA或SGLT2i等。
五、甲状腺素药物
▶ 1. 代表药物：左甲状腺素钠
▶ 2. 作用机制：
(1) 过量的三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）直接作用于破骨细胞和成骨细胞，显著上调核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的表达，从而增强破骨细胞的分化与活性，加速骨吸收过程[7]。
(2) 甲状腺激素直接干扰骨基质的矿化过程，改变骨组织微观结构，最终导致骨强度降低[8]。
▶ 3. 风险特点：用药时长越长、剂量越高，骨质疏松风险越高，其中甲状腺癌术后长期高剂量抑制治疗患者骨风险更为突出。
▶ 4. 处理措施
(1) 定期监测甲状腺功能，以TSH水平为核心调整剂量，确保其维持在目标参考范围。
(2) 长期应用左甲状腺素钠患者补充钙剂和维生素D，钙剂与甲状腺素药物服用间隔至少4小时，避免影响药物吸收。
六、芳香化酶抑制剂
▶ 1. 代表药物：阿那曲唑、来曲唑
▶ 2. 作用机制：通过抑制芳香化酶活性，阻断雄激素向雌激素的转化过程[9]。雌激素的减少会打破骨保护素（OPG）与核因子κB受体活化因子配体（RANKL）之间的平衡，导致RANKL/OPG比例显著升高[10]。进而刺激破骨细胞的活性，使其数量增加、功能增强，导致骨吸收过程加速。
▶ 3. 风险特点：绝经后乳腺癌患者、老年人等为高风险人群。骨量丢失速度在治疗初期1-2年最快。
▶ 4. 处理措施:
(1) 对于骨密度正常的患者，建议每1-2年复查一次；而对于已存在骨量减少的患者，建议复查频率缩短至每6-12个月一次[11]。
(2) 基础干预措施包括常规补充钙剂、维生素D，对骨密度T值<-2.5或骨折高风险患者，推荐使用双膦酸盐、地舒单抗等药物治疗。
参考文献：
[1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。原发性骨质疏松症诊疗指南 (2022)[J]. 中国全科医学，2023,26 (14):1671-1691.
[2] MANNINO F, IMBESI C, IRRERA N, et al. Insights into the antiosteoporotic mechanism of the soy-derived isoflavone genistein: Modulation of the Wnt/beta-catenin signaling [J]. Biofactors,2024,50 (2):347-359.
[3] HAO S, ZHANG Y, TONG X, et al. Glucocorticoids on bone remodeling in systemic lupus erythematosus mice [J]. Pediatric Research,2025,98 (3):1140-1148.
[4] LESPESSAILLES E, TOUMI H. Proton Pump Inhibitors and Bone Health: An Update Narrative Review [J]. International Journal of Molecular Sciences,2022,23 (18).
[5] CHINZON D, DOMINGUES G, TOSETTO N, et al. Safety of long-term proton pump inhibitors: facts and myths [J]. Arquivos de Gastroenterologia,2022,59 (2):219-225.
[6] 袁子云，岳伟。抗癫痫药物与骨代谢异常的相关性分析 [J]. 脑与神经疾病杂志，2023,31 (8):534-538.
[7] 杜敏群，胡卓清，崔燎。甲状腺素及促甲状腺素对骨转换作用机制的研究进展 [J]. 中国骨质疏松杂志，2018,24 (2):259-263.
[8] DELITALA A P, SCUTERI A, DORIA C. Thyroid Hormone Diseases and Osteoporosis [J]. Journal of Clinical Medicine,2020,9 (4).
[9] 孙悦，夏维波。芳香化酶抑制剂与骨质疏松症 [J]. 实用老年医学，2008,22 (6):463-465.
[10] CARRERO A, BERENGUER J, HONTañON V, et al. Effects of Hepatitis C Virus (HCV) eradication on bone mineral density in human immunodeficiency virus/HCV-coinfected patients [J]. Clinical Infectious Diseases,2021,73 (7):e2026-e2033.
[11] 应用芳香化酶抑制剂的绝经后乳腺癌患者骨丢失和骨质疏松的预防诊断和处理共识 [J]. 中华肿瘤杂志，2013,35 (11):876-879.
责任编辑：贾贾
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