盛夏的上海，高温和强日照常常同时出现。通勤十几分钟，脸颊已经发烫；周末游泳或露营回来，肩背一片通红；也有人把晒成“小麦色”看作健康和活力的象征。作为病理科医生，笔者在工作中经常听到两个问题：“晒红一次，会不会得皮肤癌？”“我皮肤不容易晒伤，是不是就不用担心？”

这两个问题都不能简单回答“会”或“不会”。皮肤癌通常不是一次日晒后突然发生的疾病，而是紫外线损伤、细胞修复能力、遗传背景、免疫状态和生活方式长期共同作用的结果。在病理科，我们每天会接触各种被切除的皮肤病变：有的是普通色素痣，有的是日光性角化病，也有基底细胞癌、鳞状细胞癌和黑色素瘤。它们在皮肤表面有时十分相似，到了显微镜下，却可能呈现完全不同的生物学性质。

高温和紫外线，并不是同一张“成绩单”

天气热，不一定意味着紫外线一定最强；阴天或体感凉爽，也不等于可以忽略防晒。气温反映空气冷热，紫外线强度则受季节、太阳高度、云层、海拔以及水面、沙地和浅色建筑反射等多种因素影响。薄云遮住了刺眼阳光，人没有明显灼热感，皮肤仍可能接受较强照射。

到达地面的紫外线主要是UVA和UVB。UVB更容易造成晒红、疼痛和水疱，UVA穿透相对更深，与色素沉着、皮肤光老化和长期累积性损伤有关。两者并非各管一段：一次短时间暴晒可以同时引起炎症和DNA损伤，而一次没有明显晒伤的户外活动，也可能带来不易察觉的UVA暴露。因此，夏季出门除了看温度，还应关注紫外线指数。

晒红是急性损伤，晒黑是皮肤启动了防御

皮肤晒后发红、发热、疼痛，本质上是一场急性炎症反应。紫外线损伤表皮细胞后，局部血管扩张，炎症介质释放，严重时会形成水疱。几天后红斑消退、表皮脱屑，看起来恢复了，但细胞层面的损伤不一定被完全“清零”。人体具有DNA修复和清除异常细胞的能力，大多数损伤可以被处理；如果暴露过强或反复发生，少数修复错误就可能逐渐累积。

晒黑也不是皮肤更健康的证明。黑色素细胞受到紫外线刺激后，会产生更多黑色素，并把黑色素颗粒输送给周围角质形成细胞，帮助遮挡细胞核。这是一种保护反应，同时也说明皮肤已经感知到威胁。已经晒黑，并不代表获得了可以继续暴晒的“天然护盾”。

因此，晒红、晒黑和皮肤癌之间并不是“今天晒、明天癌”的直线关系，更像一本长期账本。偶尔一次短暂日晒不必过度恐慌，但儿童和青少年时期反复晒伤、长期无防护的户外工作、刻意美黑以及多年累积暴露，都会增加未来风险。

皮肤癌不只是一颗“黑痣”

公众一提到皮肤癌，往往首先想到黑色素瘤。实际上，常见的皮肤恶性肿瘤还包括基底细胞癌和鳞状细胞癌。

基底细胞癌多见于头面部等日光暴露区域，常表现为长期不消退、表面发亮的小结节，容易结痂或出血。它通常生长较慢、远处转移少见，但发生在鼻翼、眼睑、耳周等部位时，持续向深部生长会破坏周围软组织，拖得越久，手术范围往往越大。

皮肤鳞状细胞癌可以表现为粗糙的角化斑块、菜花样肿物或反复不愈合的溃疡。有些发生在长期日晒、慢性炎症、瘢痕和陈旧性溃疡基础上。一个总是结痂、破溃、出血的皮肤病灶，不应长期当作普通伤口处理。

黑色素瘤来源于黑色素细胞，侵袭和转移能力相对较强。它可以呈黑色或褐色，也可能是红色、肤色，甚至几乎没有色素。病理诊断中，无色素性黑色素瘤有时会与低分化癌、肉瘤等肿瘤相似，需要借助免疫组织化学确认细胞来源。因此，“不黑”并不能排除黑色素瘤。

中国人还要特别留意足底、趾缝和甲下

谈到黑色素瘤，不能简单照搬欧美人群的经验。欧美人群较多见发生在日光暴露部位的皮肤黑色素瘤；在我国及其他亚洲人群中，肢端型黑色素瘤所占比例更高，常见于足底、足趾、手指末端和甲下，黏膜黑色素瘤也占有一定比例。这些部位的发病机制不能完全用日晒解释。

这并不意味着中国人不需要防晒，而是提醒我们：除了观察面部、肩背和四肢，还应在洗澡、剪指甲时看看足底、脚跟、趾缝和甲床。一条甲下黑线如果逐渐增宽、颜色深浅不一、边缘不整齐，或色素向甲周皮肤延伸，同时伴有指甲变形和破坏，应尽早就诊。多数甲下色素改变并不是黑色素瘤，外伤、色素痣、药物和炎症也会出现类似表现，但是否需要活检，应由专业医生判断。

观察色素痣时，与其死记某个直径，不如注意它是否持续变化、是否明显不同于身上其他痣。近期快速增大、左右不对称、边缘参差、颜色混杂、反复出血或破溃，以及原本稳定的痣突然隆起、疼痛或瘙痒，都值得进一步评估。

可疑病变不要急着“点掉”

不少人发现一颗影响美观的痣，第一反应是激光、冷冻或药水处理。需要说明的是，规范切除已经明确为良性的色素痣，并不会因为“碰了它”就发生癌变。真正的问题在于：病变性质尚未明确时，直接烧灼、腐蚀或不完整去除，可能破坏最有价值的诊断证据。

病理诊断依赖完整组织结构。病灶是否对称、与表皮是什么关系、细胞在不同层次如何分布、是否向深部浸润、切缘是否完整，都是判断良恶性的重要依据。可疑病灶如果只剩零碎组织，病理医生能够获得的信息会明显减少；怀疑黑色素瘤时，不恰当削刮还可能影响肿瘤厚度测量和后续分期。

因此，对近期变化明显、边界不规则、颜色不均、反复出血，特别是位于足底和甲下的病变，应先到正规医院皮肤科、整形外科等专科评估。医生会结合病史、肉眼检查和皮肤镜，决定随访、完整切除还是选择合适的活检方式。切下来的组织，无论大小，都应送病理检查。

病理报告不只回答“是不是癌”

一份皮肤病变标本送到病理科后，病理医生并不是简单寻找几个“癌细胞”。我们首先观察病变的整体结构，再评价细胞形态、成熟层次、核分裂、坏死、溃疡以及脉管或神经侵犯等特征。对于来源不明确或色素不明显的肿瘤，还会根据需要选用免疫组织化学标志物。它们可以从不同角度提供证据，但没有任何一个指标能够脱离组织形态单独下结论。

如果确诊为皮肤黑色素瘤，病理报告还要说明肿瘤浸润深度、是否存在溃疡、切缘是否受累，以及有无卫星灶、脉管或神经侵犯等。其中，Breslow厚度测量的是肿瘤向深部浸润的垂直厚度，而不是表面看起来有多大。这个数字会影响扩大切除范围、前哨淋巴结评估和后续治疗。病理报告因此不是一句“良性”或“恶性”，而是临床制定方案的重要地图。

防晒的目的，是减少没有必要的损伤

预防紫外线损伤，并不意味着把自己完全关在室内。更实际的做法是，在紫外线较强时减少长时间暴露，优先利用树荫、遮阳棚、宽檐帽、遮盖性较好的衣物和太阳镜。不能被衣物遮盖的部位，可使用同时覆盖UVA和UVB的广谱防晒产品；大量出汗、游泳或擦拭后，应按说明及时补涂。防晒霜不是延长暴晒时间的通行证。

儿童、户外工作者、有严重晒伤史、接受免疫抑制治疗或曾患皮肤癌的人群，需要更加重视防护。服用可能引起光敏反应的药物时，应查看说明书并咨询医生或药师，不要自行停药。

如果已经晒伤，应尽快离开日晒环境，用凉水淋浴或冷湿敷帮助降温，避免再次暴晒。不要长时间把冰块直接贴在皮肤上，也不要自行挑破水疱。若晒伤范围较大，出现明显水疱、剧烈疼痛、发热、头晕、恶心或意识异常，应及时就医，并警惕合并中暑。

别等皮肤亮出真正的“红牌”

皮肤晒红一次，不等于一定会患皮肤癌；从不明显晒红，也不代表没有发生紫外线损伤。与其在一次暴晒后反复焦虑，不如减少今后不必要的累积暴露，并养成观察皮肤的习惯。

从病理科医生的角度看，最令人遗憾的往往不是患者没有掌握复杂的医学知识，而是一个长期变化、反复出血的病灶被当作“小痣”“老茧”或“伤口”，处理后又没有留下可以诊断的组织。防晒的意义，不是追求绝对不晒黑；皮肤自查的意义，也不是把每颗痣都想成癌，而是在病变真正发生变化时及时就医，让专业判断和病理证据说话。

作者：笪倩 上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科