开腹和机器人，哪个更适合做高难度胰十二指肠切除术？
面对这一全球悬而未决的难题，国内7家中心联合开展了一项长达4年半的“人机竞赛”，相关研究登上BMJ。
“医学界”请教了主要研究者、瑞金医院沈柏用教授，带来权威解读。
撰文 | 凌骏
在一台需要同时切除5个腹腔脏器的高难度手术中，机器人相比外科医生的传统技艺——开腹，到底谁能做得更好？
7月1日，顶刊《英国医学杂志》（BMJ）发表了上海瑞金医院等国内6家顶尖中心研究成果，首次系统性证实：在优势人群中，“机器人胰十二指肠切除术（RPD）”的效果非但不劣于传统开腹，甚至还能大幅加快患者术后的康复速度。
此次研究由瑞金医院胰腺疾病诊疗中心沈柏用教授团队领衔，也是全球范围内，首项登上四大医学顶刊的机器人胰腺多中心研究。
BMJ的随刊评论指出：“这项研究为RPD加速患者术后康复，提供了迄今为止最令人信服的证据，是RPD发展中的重要里程碑。”
不仅如此，沈柏用告诉“医学界”：“什么规模的中心？哪些医生适合做机器人切除？手术的适应证又是什么？我们的研究回答了这些问题，给全球同行和卫生监管部门，交出了一份可借鉴的答案。”
沈柏用教授（中间）
悬而未决的临床难题
胰腺癌被称为癌中之王，起病隐匿，侵袭性极强。相关统计数据显示，我国每年新发胰腺癌病例约11.9万例，死亡约10.6万例。
目前，胰十二指肠切除术（Whipple ）是治疗可切除胰头癌等的金标准。而自从2002年全球首次报道机器人Whipple（RPD）后，伴随手术机器人的发展，它是否能比传统开腹Whipple手术（OPD）更具优势？这一问题始终悬而未决。
沈柏用告诉“医学界”，RPD无可比拟的优势是微创。相比传统开腹手术动辄20到30厘米、需要完全切断腹壁肌肉的大切口，RPD只需要几个几厘米的小切口，就能将镜头和机械臂探入，在腹腔深处完成精细操作。
“这大大降低了疼痛、出血和感染等的风险，也避免了开放式手术中，医生操作可能对肿瘤造成的压迫。”沈柏用说。
但最大的问题，也正在于微创。作为腹部外科中最复杂、难度最高的手术之一，沈柏用介绍，Whipple手术需要同时切除1/4的胃、十二指肠、胆囊、胆总管、胰头。
不仅如此，切除后，医生还要重新将“器官相连”，进行胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合，相当于一台手术，集齐了胃癌、胆管癌、胰腺癌三种手术的并发症风险。“其中最危险的是胰肠吻合，一旦吻合口不理想，术后胰液渗出发生胰瘘，那是很危险的。”
“这样的手术适不适合机器人做，至今全球都没有定论，连各大指南都写得‘犹犹豫豫’。”沈柏用说，“核心的顾虑，就是手术范围太大、太复杂、并发症太多，RPD连肚子都不打开，真的能把它做好吗？”
面对这样的难题，解答它唯一的方法，只有开展高质量的随机对照试验。
于是在2020年，作为全球规模最大的胰腺专病平台，瑞金医院胰腺疾病诊疗中心牵头发起PORTAL研究，包括上海长海医院、浙大邵逸夫医院等6家顶尖的胰腺诊疗中心加入其中，开启了这场长达4年半的“人机竞赛”。
“人机竞赛”
此次试验累计招募了254名患者，平均年龄约60岁出头，其中132人被分配至机器人手术组，其余122人则接受传统的开放式胰十二指肠切除术。
为他们进行手术的医生，均已经过了规范化的机器人手术和开放手术培训，在RPD和OPD手术方面，拥有丰富的临床实践经验。
沈柏用告诉“医学界”，临床中，让一位年轻的医生熟练掌握RPD，学习曲线要比OPD长得多。这意味着对医疗机构而言，前期要投入更多的资源用于医生的培训。
“这样的投入到底‘值不值’？唯一的衡量标准，就是从长期来看，患者最终能否有稳定的获益，RPD又是否具备卫生经济学效应。”沈柏用说。这也是此次试验的目的之一。
最终的结果显示，在次要终点——手术指标、肿瘤学结果等方面，RPD的表现和OPD相当。在肿瘤完整切除、淋巴结清扫等核心根治指标上，RPD与OPD基本持平，不会因微创切口而牺牲治疗效果，彻底打消了患者“机器人手术切不干净”的顾虑。
手术安全性方面，无论是术后出血、胰瘘、胆漏，还是二次手术的概率，两组患者间均无统计学差异。也就是说，机器人手术未增加任何额外的风险。
最为关键的发现，则来自主要终点——患者的整体康复时间。
这也是本次试验最具创新性的设计。沈柏用告诉“医学界”，传统评估胰十二指肠切除术的标准，是看肿瘤切得干不干净，手术的并发症多不多。
而此次选择“患者的康复时间”为主要终点，核心在于要将治疗思路，从“以疾病为中心”，转向“以患者为中心”。“我们不只追求手术本身做得好不好，还要看微创的RPD，是否真的给患者带来了更好的医疗体验，减少了他们的病痛。”沈柏用说。
结果发现，从手术日起计算，直到达到术后康复的标准，OPD组患者平均为16.0天，而RPD组患者仅为12.1天。
“在取得相同手术效果的情况下，机器人手术将平均两周多的住院时间，进一步缩短了3.9天，这是非常具备临床价值的，不仅提高了患者的舒适度，也能极大缓解医疗机构床位周转的压力。”沈柏用说。
值得一提的是，研究还发现，在传统开腹手术的总费用上，不同患者治疗费用的差异，主要是由并发症的差异所导致。
研究人员分析，这可能说明了，尽管并发症负担在RPD和OPD组中没有统计学差异，但有一部分接受传统手术的患者，经历了更为严重的并发症，导致住院时间增加，因此费用也大幅提高。
为何以前没人“做出来”？
沈柏用告诉“医学界”，开展本次试验最大的难点，首先来自手术本身。在全球范围内，有能力持续性、系统性开展高难度RPD的中心，本就不多。
但比手术更难的，是患者的入组。沈柏用解释，像胰十二指肠切除术这类手术，很多患者来医院时，心里其实已经带着某种手术方式的偏好。
“这项试验采用单盲设计，患者在入组前并不知道自己会被分到哪一组。这意味着，只有患者对医院和医生的水平有足够的信任，才愿意接受‘随机分配’的手术安排。”沈柏用说。
作为全球最早开展机器人胰腺手术的机构之一，目前，瑞金胰腺疾病诊疗中心的机器人手术总量，已接近5000例。此外，团队还牵头制定了机器人胰腺微创手术的大部分规则，包括RPD的手术步骤及学习曲线（ANNALS OF SURGERY 2021）、手术获益（JAMA SURGERY 2020）等。
“这样体量的病例和手术经验积累，才让我们有条件去筛选适合入组的患者，牵头一场为期4年半的随机对照研究。”沈柏用说。
放在全球视野下，这项研究的意义，也不只是“机器人手术好不好”这么简单。它还为我国，甚至全球的监管部门，提供了一份可借鉴的监管依据，未来有望改写临床指南。
沈柏用表示，机器人胰十二指肠切除术，从来不是“所有患者都适合”“所有医生都能做”，比如肿瘤分期偏晚、存在大血管侵犯的患者，就不建议采用机器人路径；而对医院而言，年手术量太低的中心，也很难保证手术的质量与安全性。
“我们的研究，第一次明确告诉大家：哪些患者适合做机器人手术，哪些医生、哪些中心具备开展这项手术的资质。”沈柏用说，“这也意味着，卫生主管部门今后可以从适应证、医生资质、中心年手术量这三个维度，对机器人胰十二指肠切除术进行监管，这对患者的安全是最实际的保障。”
不过，沈柏用也坦言，此次研究还缺乏一项最关键的结果——患者长期的肿瘤学获益。
“我们现在能确定的，还只是患者能不能更快康复，但最根本的问题——用机器人做手术，患者能不能活得更长？目前还没有答案。”沈柏用表示，这将是团队下一项研究的核心目标，胰腺癌患者的长期肿瘤学获益，包括无病生存期和总生存期。
支撑他这份信心的，是一组来自回顾性研究的数据：开腹手术患者中，术后能完成8个疗程辅助化疗的比例，约六成出头，而在机器人手术组，这一比例达到了74%。
“这很大程度是因为RPD手术的创伤更小，患者的免疫功能没有受到明显损伤，因此恢复得更快，术后也扛得住化疗。”沈柏用说，“所以我希望，患者长期的肿瘤学获益，会是我们下一个能够回答，也大概率会是阳性结果的问题。”
如果说，这场持续4年半的“人机竞赛”，让全球学界相信了“机器人能做好这台最难的手术”。
那么下一场竞赛的终点，将不再是病床前的康复曲线，而是患者能否因此获得更长、更优质的生存。到那时，“机器人手术是否比传统开腹更好”，这个问题，或许才能真正迎来答案。
8月9日，上海
第七届“泰山奖”
完整大会日程详见下图
可扫描下方二维码报名参会
向下滑动查看完整日程
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：赵 静
责编：汪 航
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
“点赞”“爱心”，让更多人看到
热门跟贴