供稿单位：上海市奉贤区西渡街道社区卫生服务中心
作 者：顾晓青 俞英 秦萌 陈梅梅
摘要
糖尿病视网膜病变是糖尿病高发且可致盲的并发症，基层早筛、全周期共管是防盲的关键。本文围绕辖区糖尿病眼健康全程管理创新实践展开。该中心依托视觉健康智能管理中心（VIMC）构建“筛-诊-治-康-访” 全程管理体系，对在册3416名糖尿病患者开展AI眼底筛查，3-5分钟即可完成无创检查与智能判读，快速甄别高危人群并纳入专项管理，同步落实血糖调控、中医护眼等综合干预；联动市级眼科专家，前置诊疗方案，建立双向转诊绿色通道。项目实施后，眼底筛查覆盖广度持续拓宽，高危人群干预管理实现全面覆盖，慢病综合管控成效稳步提升。该实践成效突出，有效推进医防融合、补齐基层眼病诊疗短板，充分彰显数字化智能工具在基层慢病并发症早筛早治的兜底支撑价值。
一、机构介绍
上海市奉贤区西渡街道社区卫生服务中心作为区域分级诊疗体系的基层前端机构，承担辖区常见病诊疗、慢病筛查、居民健康管理、重症初步处置与转诊等核心职能。中心落实国家慢病综合防控工作部署，聚焦糖尿病视网膜病变高致盲风险防控需求，配齐视觉健康智能管理中心全套筛查设备，夯实慢病并发症诊疗硬件基础，持续强化医护眼底筛查、慢病共管专业能力。同时联动市级眼病防治机构、上级医院构建上下协同诊疗与双向转诊机制，为辖区在册糖尿病患者筑牢眼底病变早防早治基层生命健康防线。
二、问题分析
“医生，我最近看东西有点模糊，帮我做个眼底检查吧！”在上海市奉贤区西渡街道社区卫生服务中心，65岁的糖尿病患者张阿姨主动来到家庭医生门诊，提出进行眼底筛查。通过中心视觉健康智能管理中心（VIMC）的一站式服务，仅需3至5分钟，AI智能判读的标准化眼底报告便送到她手中。家庭医生现场解读报告、评估风险，随即为她预约了社区眼科专病门诊。张阿姨的主动“求检”，正是该中心推动糖尿病患者眼健康管理从“被动治疗”走向“主动筛查”的生动缩影。
糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一，也是成年人主要致盲性眼病，具有发病隐匿、早期无症状、损伤不可逆等特点。病程超过10年的患者视网膜病变发生率超过50%，早期筛查可使致盲风险降低60%以上。
但此前社区眼科服务能力薄弱、缺少眼科专科力量，无便捷的眼底筛查配套条件，糖尿病眼底筛查覆盖率长期偏低，多数患者出现视力受损后才就医，错过最佳干预窗口期；同时患者对眼健康认知不足、筛查依从性较差，普遍将视物模糊简单归为老花眼，主动筛查意愿薄弱。此外服务链条割裂，筛查、评估、干预、转诊、康复各环节衔接不畅，医防融合落地不到位，存在“重治疗、轻预防”的普遍现象。上述多重痛点，严重制约糖尿病患者全生命周期健康管理质量提升。
三、方案设计
中心立足医防融合、数智赋能、全专结合、中西医协同四大理念，依托 VIMC 视觉健康智能管理中心资源，创新设计 “一智支撑、一队闭环、一策精准、一键快筛、一网联动、一体中医、一链质控” 七大管理体系，将糖尿病眼底筛查嵌入慢病常态化管理流程，打通从筛查到康复的全服务链条，实现高危人群早筛查、早干预、早转诊。整体方案借助 AI 智能设备补齐基层技术短板，依靠专科联盟补齐专家资源短板，依托中医药特色补齐康复服务短板，通过三级质控机制保障落地实效。
四、实施过程
（一）一智支撑：数智赋能夯实服务基础
中心配备电脑眼底照相仪、裂隙灯等专业设备，搭载AI眼底视网膜阅片辅助诊断系统，提供免散瞳、无创、一站式筛查，3至5分钟完成眼底拍照、AI智能判读、报告出具全流程。同时慢病支持中心配备精准血压、血糖监测仪、慢阻肺筛查仪、AI语音智慧随访亭等设备，监测数据自动同步至医院信息系统（HIS）、居民电子健康档案和慢病管理平台，实现慢病档案与眼健康档案100%互联互通，一人一档、动态更新。这套数字化智底座，为患者全程健康管理提供稳定可靠的数据支撑。
（二）一队闭环：医防融合健全工作机制
创新组建“1名眼科家庭医生+1名家医秘书+1名公卫医生+1名健康助手”的“1+3”一体化工作小组。家庭医生负责精准评估与分级管理，家医秘书负责建档与筛查衔接，公卫医师完成检查操作、AI阅片，健康助手全程引导服务，形成“筛查—评估—诊治—康复—随访”完整服务闭环。该机制有效破解了基层医护人员分工模糊、协同配合不畅的问题。
（三）一策精准：高危人群强化关口前移
针对糖尿病病程≥10年、糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.5%等高危人群，动态开展眼底基线评估，建立专项高危管理台账；为患者定制个性化干预方案，融入低升糖指数膳食、护眼营养素补充、八段锦、目窍保健功、规律血糖监测等多项干预措施；通过定期随访和常态化健康宣教强化患者自我管理，做到早期干预、延缓病变发生。该精准管理策略将有限的基层医疗资源集中投向高风险人群，大幅提升健康管理效率。
（四）一键快筛：智能筛查实现早防早控
将眼底照相和AI眼底筛查纳入糖尿病重点人群必检项目，与常规慢病风险筛查同步开展。依托AI快速判读优势，现场出具标准化检查报告，一旦检出可疑或阳性结果，即刻启动分级干预流程，彻底扭转眼底病变发现滞后、干预不及时的局面。AI技术落地后，眼底筛查由“人工主导”转变为“技术赋能”，显著降低基层操作门槛。
（五）一网联动：全专协同打通上下通道
联合上海市眼病防治中心、区中心医院眼科共建眼病专病联盟。上级眼科专家定期驻点坐诊、复核AI阅片结果、会诊疑难病例；开通“社区筛查—专家复核—双向转诊—社区康复”绿色服务通道；专家同步开展现场教学带教，持续提升基层医护眼病诊疗能力；推动血糖管控与眼底病变防治一体化、多病同步共管。这套联动机制，有效弥补基层专科诊疗能力不足的短板。
（六）一体中医：中西协同凸显特色优势
依托中医阁、名中医工作室，将中医药适宜技术融入眼健康管理全流程。针对眼底检查异常患者开具个体化护眼中药协定方，提供眼部穴位贴敷、中药熏蒸、针灸等非药物疗法；结合复查结果动态调整中医药干预方案，辅以护眼代茶饮、情志疏导；术后及稳定期提供中药调理、传统功法康复指导，构建中西医协同的长效管理模式。中医药的早期介入，充分凸显“防—治—康”一体化的特色优势。
（七）一链质控：三级监管保障服务质量
构建三级质控体系：一级质控为每日全覆盖自查复核，二级质控每月不少于50%病例抽样复核，三级质控每季度由中心开展全面督导检查。重点紧盯筛查覆盖率、健康信息完整率、异常病例随访率、转诊到位率等核心考核指标，质控结果直接与绩效考核挂钩，发现问题闭环整改、层层压实责任，保障各项服务规范落地、慢病管理落实到位。这套完整质控链条，为特色管理模式长效可持续运行提供制度保障。
五、效果评估
（一）目标人群服务数量与质量双提升
糖尿病患者眼底筛查率从 54.1% 提升至 89.6%，筛查异常病例干预响应时长由 5.2 个工作日缩短至 1.8 个工作日，高危人群干预覆盖率达 85% 以上。专项随访覆盖率从 42.3% 提升至 86.8%，患者随访依从性由 41.5% 提升至 79.2%。糖尿病规范管理率从 83.6% 提升至 94.1%，糖化血红蛋白达标率提升 12.4 个百分点，血压、血糖双达标率持续改善。眼底异常规范管理率、转诊到位率、跟踪随访率均达到市级质控标准。
（二）患者服务评价与获得感显著提高
居民可享受一站式眼底筛查、专家诊疗、中医康复一体化服务，就医流程更便捷、病变干预更及时，群众对眼健康与慢病融合管理服务满意度达 98% 以上，视力损伤、致盲风险大幅下降，患者生活质量明显改善。典型案例：2 型糖尿病病史 8 年的张阿姨，经 VIMC 系统早筛确诊 Ⅰ 期糖尿病视网膜病变，通过多学科联合共管、精准对症治疗与长期规范随访，糖化血红蛋白持续稳定达标，眼底出血、水肿症状逐步消退，视力维持在良好水平。
（三）社区公共卫生与眼科专科能级大幅跃升
中心打造 “全科 + 公卫 + 眼科 + 中医” 复合型慢病眼健康管理团队，建成标准化社区视觉健康管理中心，常态化开设眼科专病门诊，形成全专协同、中西医结合的特色服务模式。中心现为市级慢病支持中心试点、多所高校基层医学教学基地，临床带教与人才储备能力持续增强。
（四）品牌示范与荣誉成果丰硕
中心先后获评上海市首批视觉健康智慧管理（VIMC）五星级示范单位、上海市优秀慢病健康管理中心、上海首家 WONCA 实践认证机构、上海市示范社区卫生服务中心、WHO 健康促进单位、上海市文明单位等多项荣誉。糖尿病眼健康管理模式已成为全市医防融合、慢病并发症早防早治领域可复制、可推广的标杆范例。
六、思考与讨论
中心将持续依托 VIMC 智慧管理平台，完善市—区—社区三级眼病诊疗联动机制，扩大上级专家驻点服务覆盖范围；力争 2026 年辖区糖尿病患者眼底筛查覆盖率突破 90%，实现高危人群干预全覆盖；深化 AI 技术在病变风险预警、干预效果动态评估中的应用，持续加强家医团队专业能力培训；不断优化中西医协同诊疗管理模式，打造一套可复制、可推广、可量化考核的基层慢病眼病标准化管理样板，切实守护糖尿病患者全生命周期眼健康。
编辑：朱红剑 校审：郑艳玲
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