近日，国家医保局发布《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》。从公报数据来看，在医保改革持续深化的强力驱动下，我国医疗卫生领域改革已从单一环节突破，迈入系统集成、协同高效的全方位、深层次变革阶段。医保部门主动跳出传统职能局限，不再只是聚焦基金收支、待遇报销等基础业务，而是立足经济社会高质量发展大局，锚定民生保障与产业发展双重目标。通过一系列普惠民生、赋能发展的改革举措，持续增厚群众医保福祉，同时以系统思维统筹政策引导、机制创新、资源调控，精准推动医疗机构规范化运营、医药产业高质量转型升级，实现民生保障提质与行业发展增效的双向赋能、同步跃升，持续夯实三医协同发展的坚实基础。
一、全方位守护参保群众医保权益
民生保障是医保制度的核心本质，守护群众就医权益、减轻就医负担、提升医疗服务可及性与性价比，是医保工作的初心使命与核心职责。多年来，医保部门持续推进医保制度系统性、整体性改革，通过扩容保障范围、优化待遇体系、升级经办服务、强化基金监管等精准务实的举措，织密织牢全民医疗保障安全网，切实增强参保群众的医保获得感、幸福感与安全感。
（一）动态扩容保障范围，夯实临床用药保障
自国家医保局成立以来，我国建立起常态化、科学化的医保药品目录动态调整机制，始终遵循“临床必需、安全有效、价格合理、患者受益”原则，结合新药上市迭代、临床诊疗需求变化等实际情况，有序推进医保药品目录的准入、调出与优化工作。2025年版国家基本医保药品目录共收录西药、中成药3253种，其中西药1857种、中成药1396种，当年新增纳入药品114种。2018年至今，累计949种药品新增纳入医保目录，新增药品重点覆盖抗肿瘤、罕见病、慢性病长效治疗、儿童专用等临床刚需、高价值品类，有效破解群众“用药难、用药贵”问题，大幅提升临床用药可及性。
为健全多层次医疗保障体系，2025年我国首次增设《商业健康保险创新药品目录》，重点吸纳创新度高、临床价值突出、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，首版目录共计纳入19种优质创新药品。为推动目录内药品落地应用，国家医保局、国家卫生健康委等多部门出台专项支持政策，通过直接挂网、“不纳入按病种付费范围”等“三除外”政策、纳入医保“双通道”管理等举措，引导商业保险机构优化产品设计、强化保障能力，充分发挥商业健康保险的补充作用，构建多元协同的用药保障格局。
（二）优化多层待遇体系，兜牢民生保障底线
我国持续健全“基本医保+大病保险+医疗救助”三重医疗保障体系，构建起全覆盖、保基本、兜底线、可持续的民生保障格局。通过持续优化门诊、住院报销政策，科学调整报销比例、起付线、封顶线，扩大门诊慢特病报销病种覆盖面，常态化惠及慢性病、常见病患者，医保待遇惠及人次持续稳步增长。“十四五”期间，职工医保待遇享受人次先后突破20亿、30亿大关，年均增速12.6%；居民医保待遇享受人次同步突破20亿、30亿，年均增速10.1%。
2025年医保待遇保障成效持续凸显：职工医保参保人员全年待遇享受54.86亿人次，同比增长3.3%，其中普通门急诊27.90亿人次、门诊慢特病3.62亿人次、住院0.83亿人次、药店购药22.51亿人次；职工医保住院费用目录内基金支付比例达84.1%，其中三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为83.1%、87.0%、89.7%。居民医保参保人员全年待遇享受32.68亿人次，同比增长7.7%，其中普通门急诊25.30亿人次、门诊慢特病4.92亿人次、住院1.96亿人次、药店购药0.50亿人次；居民医保住院费用目录内基金支付比例66.0%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为61.7%、71.8%、79.4%，基层医疗机构保障倾斜优势持续凸显。
医疗救助精准聚焦低保对象、特困人员、残疾人、脱贫人口等困难群体，精准落实参保资助、倾斜报销、专项救助等帮扶政策，筑牢因病致贫、因病返贫防范防线。2025年，全国医疗救助总金额达794.24亿元，累计资助7666.47万困难群众参加基本医疗保险。救助资源持续向门诊、住院一线倾斜，全年完成门诊及住院救助19915.60万人次，全国次均住院救助1273元、次均门诊救助86元，精准缓解困难群众就医压力。
（三）升级便民经办服务，提升医保服务质效
医保部门持续推进经办服务数字化、便民化改革，搭建线上线下一体化服务体系，通过下放基层经办权限、简化审批流程、压缩办理时限，实现参保登记、异地备案、权益查询、费用报销等高频服务“就近办、掌上办、快速办”，大幅提升群众办事便捷度。同时，全面打通全国跨省异地就医直接结算壁垒，实现住院、普通门诊、慢特病、药店购药全场景一站式结算，彻底解决群众异地就医跑腿、垫付的痛点难题。
2025年，全国医保关系转移接续线上申请量达172.4万人次，同比增长8.6%，涉及个人账户资金41.7亿元。自2022年《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》实施以来，线上转移接续申请累计达454.2万人次，涉及资金103.1亿元。全年全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医人次4.73亿，其中职工医保2.93亿人次、居民医保1.80亿人次；异地就医总费用8162.10亿元，其中职工医保3383.94亿元、居民医保4778.16亿元。“十四五”期间，全国异地就医累计达13.30亿人次，累计结算费用32956.52亿元，异地就医结算便民红利持续释放。
2025年3月，全国启动医保影像云建设试点工作，从源头破解重复检查、重复收费问题，有效降低群众就医支出。该模式不仅告别了实体胶片携带不便、保管困难的弊端，还能减少医疗辐射伤害、优化就医诊疗流程，同时降低医疗机构服务成本、提升医保基金使用效能。截至2025年底，全国29个省份及新疆生产建设兵团已完成医保影像云软件部署，累计上传索引数据2.74亿条，全面具备影像数据省级存储、跨省调阅能力，智慧医保服务体系持续完善。
（四）强化基金常态监管，筑牢基金安全防线
医保部门坚持常态化监管与专项整治相结合，通过专项稽查、日常巡查、大数据智能筛查等多元监管方式，严厉打击各类欺诈骗保违法违规行为。同时畅通群众举报、社会监督渠道，健全举报奖励机制，构建“政府监管、智能风控、行业自律、社会监督”的全方位、立体化监管体系，从源头规范医药服务行为、杜绝医保基金违规使用问题，坚决守住基金安全底线，切实守护群众“救命钱”。
2025年，全国医保系统累计追回医保基金342.19亿元，其中医保经办机构挽回基金损失277.99亿元，查实欺诈骗保医疗机构1626家，协议处理定点医药机构47.17万家，联合公安机关侦办医保违法案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357人。“十四五”期间，全国医保系统累计追回医保基金1181.98亿元，其中经办挽回损失925亿元，协议处理定点医药机构187.96万家，基金监管震慑效应持续彰显。
在强化事后追责整治的基础上，医保监管持续关口前移，构建“事前提醒、事中审核、事后监管”全链条防控体系。先后分17批向社会公布智能监管规则及知识点，正式发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，收录近25万条监管规则与知识点，免费开放事前提醒系统接入权限，助力定点医药机构和医务人员提前规避违规风险。截至2025年底，全国医保事前提醒系统接入率达71%，其中10个省份接入率超90%；全年开展智能事前提醒2.49亿人次，规避违规金额419.38亿元，事中审核拒付违规费用82.68亿元，全链条风控体系效能充分释放。
二、多维赋能，推动医疗机构高质量发展
医保部门打破单一费用管控的传统思维，秉持“约束与激励并重、规范与赋能并行”的工作理念，通过机制改革、政策引导、资源调控多维发力，精准适配各级医疗机构功能定位与发展需求，倒逼医疗机构实现规范化运营、精细化管理、高品质服务升级，推动全域医疗机构均衡发展、提质增效，全面提升医疗卫生服务供给质量与能力。
（一）深化支付方式改革，倒逼诊疗提质增效
我国全面落地DRG/DIP精细化付费改革，通过标准化、差异化的付费规则，引导医疗机构摒弃过度检查、超量用药、滥用耗材等粗放诊疗模式，主动优化诊疗流程、规范诊疗行为、严控运营成本。结合不同等级、不同类型医疗机构的功能定位，推行分级分类付费政策，有效破解医疗资源浪费、服务同质化等突出问题，推动医疗机构发展模式从“重规模、重收益”向“重质量、重效率、重安全”全面转型。
经过2019-2021年三年试点探索、2022-2024年三年专项行动推进，目前符合条件的医保统筹地区、定点医疗机构已实现按病种付费全覆盖。按病种付费结算出院人次占符合条件出院总人次的91.8%，对应医保基金结算规模占符合条件医疗机构住院结算基金的89.3%，支付方式改革的核心引领作用充分凸显。
（二）严控医药服务成本，释放惠民减负红利
医保部门坚持有效市场与有为政府有机结合，健全市场化导向的药品、医用耗材价格形成机制，充分发挥医保基金战略性购买作用，从全周期、全渠道、全领域深化价格改革，引导医药价格回归合理区间，规范市场竞争秩序，持续挤压价格虚高水分，从源头降低医疗服务成本、减轻群众就医负担。2025年，医保部门持续优化集采规则，有序开展第11批国家药品集中带量采购，覆盖55种药品；启动第6批国家高值医用耗材集中带量采购，涵盖药物涂层球囊、泌尿介入2大类14个品种，集采降价惠民成效持续深化。
同时，常态化开展医药价格风险监测处置，全年滚动完成6批药品、6批医用耗材价格风险排查整治，通过约谈警示、政策引导等方式，督促相关企业整改虚高定价问题，推动医药行业形成公平合理、透明规范的定价机制。
（三）优化医保保障政策，缓解机构运营压力
医保部门常态化落实医保预付金制度，持续优化医保结算流程、压缩结算周期，切实缓解医疗机构现金流紧张、事务性负担过重等问题，为医疗机构设备更新、人才培育、学科建设、日常运营提供稳定资金支撑。
2025年，全国所有医保统筹地区全面落实医保基金即时结算政策，结算周期从原先30个工作日压缩至20个工作日，部分地区实现“次日拨付”，全年即时结算资金超1万亿元，覆盖定点医药机构超60万家。全年累计向定点医药机构拨付医保基金2.74万亿元，其中年度清算资金仅0.14万亿元、占比5.3%，绝大多数基金实现常态化及时拨付，资金拨付效率大幅提升。同时，各级医保部门全面落实医保预付金政策，2025年累计向符合条件的定点医疗机构预付医保基金906亿元，有效缓解医疗机构医疗费用垫支压力，为医疗机构稳健运营注入强劲动能。
三、精准施策，助力医药产业转型升级
医保部门立足产业高质量发展需求，通过净化医药市场生态、优化产业结构、激励创新研发，推动医药耗材产业彻底摆脱“重营销、轻研发”的粗放式发展模式，加速向规范化、创新化、高端化方向迈进，实现民生保障提质与医药产业增效的双向共赢、协同发展。
（一）依托集采制度改革，重塑市场竞争格局
截至2025年底，国家层面已累计开展11批药品集中带量采购，覆盖490种药品；落地6批高值医用耗材集中带量采购，涵盖9大类142种耗材。依托“以量换价、量价挂钩、公开竞价”的市场化机制，有效挤出药品、耗材价格虚高水分，坚决整治流通环节层层加价、灰色营销、渠道垄断等行业顽疾，持续净化医药市场生态。
集采改革深刻重塑行业发展逻辑，一方面倒逼医药企业压缩过度营销成本，将资金、人力、技术资源从市场推广转向生产工艺改良、产品质量升级、核心技术研发，推动行业优胜劣汰，淘汰低价仿制、粗放营销的落后产能；另一方面通过锁定稳定采购需求量，为合规优质企业筑牢市场基本盘，降低企业市场开拓、渠道维护的不确定性成本，助力企业科学制定中长期生产、研发规划，推动行业高质量发展。
（二）优化医保准入机制，畅通创新成果落地通道
医保部门建立健全创新药、创新医用耗材优先准入、快速审评绿色通道，对拥有自主知识产权、填补国内临床空白、疗效优于现有同类产品的创新品种，精简评审材料、压缩谈判周期、设立专属价格评估体系，大幅缩短优质创新产品的医保准入周期，打通医药科研成果从实验室走向临床应用的“最后一公里”。
依托医保支付导向，引导企业优化研发布局，减少低端仿制药、同质化耗材的重复低效投入，集中资源攻坚抗肿瘤、罕见病、老年慢性病、高端医疗器械等临床刚需核心赛道。同时，针对中医药传承创新、国产高端医疗设备、儿童专用制剂等政策鼓励领域，实施准入倾斜政策，扶持特色细分产业发展，推动产业结构整体优化、技术持续迭代。对已纳入医保目录的创新产品，建立真实世界价值定期复核机制，动态优化支付标准，保障创新企业合理收益，稳定行业长期研发投入预期。2018年至2025年，医保谈判新增药品协议期内销售额超7100亿元，其中医保基金支出超4900亿元，医保对医药创新的激励赋能作用持续凸显。
（三）完善价格履约政策，稳定产业发展生态
医保部门坚持惠民降价与产业存续双向兼顾，构建集采定价、合同履约、供应保障全链条配套制度，形成全方位、闭环式产业扶持体系，推动医药产业稳健可持续发展。
在集采定价环节，摒弃极端低价中标模式，建立科学化、差异化量价挂钩定价体系，综合核算企业研发投入、生产成本、设备改造、环保运维等综合成本，对创新品种、小众刚需耗材、高壁垒产品适度放宽降价幅度，保障创新型、专精特新医药企业合理盈利空间，激发产业创新活力。
在履约监管环节，健全常态化供应保障机制，严格落实医疗机构回款时限要求，依据国家相关政策规定，明确医疗机构需在药品耗材交货验收合格后次月底前结清货款。同时积极推进省级药品集中采购机构电子结算中心建设，探索医保基金与医药企业直接结算模式，从制度层面杜绝医疗机构拖欠货款问题，有效缓解企业现金流压力。此外，建立短缺药品、急救耗材动态储备清单，引导企业优化产品生产布局，平衡常规品种与紧缺品种产能，规避市场断供风险，保障临床用药耗材稳定供应。
与此同时，医保部门联动产业主管部门，开放共享集采使用、临床需求大数据，为企业产品改良、新品研发提供精准的真实世界数据支撑，有效减少研发盲目性，推动产品研发与临床需求精准适配，引导行业形成“重创新、重品质、重信誉”的良性竞争生态，全方位助力医药耗材产业实现长效稳健转型升级。
作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张钟文 刘莹 张雯卿
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