医保基金是百姓看病就医的“救命钱”，医保飞检常态化高压之下，仍有医疗机构铤而走险，从影像检查、病历文书、住院收治到DRG编码全流程系统性造假，恶意套取医保资金。近日成都市医保局通报崇州广和医院重大欺诈骗保案件，查实多项严重违规行为，处罚力度拉满，涉事机构直接丧失医保定点资质，案件同步移交公安机关追究刑事责任，为整个医疗行业敲响警钟。
立案核查：深挖全院诊疗台账，查实链条式骗保
本次案件线索源自群众举报，医保监管部门随即启动专项稽查，调取该院海量住院病历、收费明细、设备后台数据、医保结算清单，联合影像专业专家对彩超原始存档资料逐一复核比对，同时约谈医院管理人员、在岗医护、住院患者多方取证，完整查实该院长期存在有组织、规模化欺诈骗保行为，违规手段覆盖面广、性质恶劣。
五大违规事实，每一项都触碰监管红线
1. 无影像依据伪造彩超报告，凭空捏造病症
彩超作为临床重要辅助检查，本是诊断疾病的客观依据。稽查人员核对设备原始存储影像发现，大量出具给患者的纸质彩超报告单存在人为篡改、编造内容。在没有对应真实影像病灶、无检查原始数据支撑的情况下，医院私自修改报告结论，添加异常病变诊断，靠着一份份假检查单，顺理成章开具后续用药、治疗项目，从诊疗源头制造虚假消费依据，骗取医保报销。
2. 病历七项内容互相矛盾，整套文书事后编造
医嘱记录、病程日志、辅助检查结果、出院主要诊断、实际治疗执行记录、收费项目票据、医保结算清单七大核心病案资料全部无法对应印证。大量病历并非诊疗过程实时书写，而是后期集中补录、随意篡改，文书记录和实际开展的医疗行为严重脱节，病案管理完全失去真实性与严肃性，彻底违背医疗核心制度与医保病历管理规定。
3. 恶意高套DRG编码，人为抬高病种结算费用
依托DRG病种打包付费机制，该院刻意钻付费规则漏洞。针对轻症患者，强行添加本不存在的合并症、并发症，随意升级疾病诊断，把低费用轻症病组强行划入高报销额度的病组类别，通过篡改诊断编码虚增医保结算金额，定向套取统筹基金。
4. 放宽入院标准，无住院指征强行收住病人
很多仅需门诊处置、完全达不到住院收治指征的参保人员，被医院劝说办理住院手续。大批量吸纳非必要住院患者扩充病案数量，以此增加医保结算条目，将住院病房异化为创收工具。
5. 挂床住院问题突出，夜间实际在床率仅2.63%
监管部门突击夜间查房核验住院在院情况，结果触目惊心：在册住院患者绝大多数人不在病区、脱离诊疗监护，单纯占用床位办理医保住院结算，最终统计该院夜间患者实际在床比例仅有2.63%，本质就是典型挂床骗保。
顶格处罚落地，机构与个人双重追责
针对崇州广和医院多项严重欺诈骗保违法行为，医保部门作出多项严厉处置：
- 取消医保定点资格
：依法解除医保定点医疗机构服务协议，该院永久失去医保基金结算权限，无法再承接医保参保人员诊疗报销业务；
- 追缴违规资金并处罚款
：全额追回该院违规套取的医保基金，同时按照协议约定处以违约金与行政罚款，违规所得全部上缴；
- 医护人员信用惩戒
：对涉事相关医护、管理人员予以医保执业记分 11 分，限制后续医保相关执业从业；
- 移送公安刑事立案
：因涉案金额较大、行为涉嫌诈骗罪，全案材料移送公安机关，启动刑事侦查程序，相关责任人将依法承担刑事责任。
行业影响
近些年医保飞行检查、专项整治持续加码，针对虚构检查、伪造病历、挂床住院、高套DRG编码这几类高发骗保行为，监管识别手段越来越精准。设备后台数据留痕、病历交叉比对、大数据筛查结算异常、突击现场核查，层层技术手段封堵造假空间。
对医疗机构而言，DRG付费本意是规范诊疗、控制不合理医疗费用、倒逼精细化管理，而非利用编码漏洞钻空子牟利。彩超、CT等影像设备后台会永久留存原始影像文件，一旦核查溯源，伪造报告行为极易被查实；病历作为法定医疗文书，篡改、伪造不仅违反院感与病案管理核心制度，更是骗保案件中的核心定罪证据。
于临床同仁来说，务必厘清执业边界：医嘱书写、病程记录、检查开具必须贴合真实诊疗行为，不可听从科室安排编造文书、虚开检查。一旦卷入欺诈骗保案件，轻则医保记分、吊销执业资质，重则牵连刑事案底，个人职业生涯会受到不可逆的重创。
医保基金监管没有侥幸空间，小病大治、无病医治、文书造假、空挂床位等短视获利行为，最终只会让机构停业出局，相关人员付出法律代价。守住病历真实、诊疗合规底线，才是医疗机构长久经营、医护人员安稳执业的根本前提。
医客说
崇州广和医院的结局，是整个行业的“黑天鹅”，但对我们每一位坚守在临床的医生来说，更是一剂清醒剂。医保基金是患者的救命钱，而真实的病历是我们唯一的护身符。在这个“数据留痕”的时代，除了踏实看病、真实记录，我们别无安全捷径。
【责编】医客君
【文章来源】成都市医保局、崇州市医疗保障局官方典型案例通报、锦观新闻官方发布
【图片来源】网络
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