宁国市62岁职工医保参保患者杨某，今年5月被确诊为左侧颈内动脉瘤、左侧锁骨下动脉狭窄，病情复杂、手术难度大、风险较高，原本计划远赴外地求医。获悉该市“异地留本”补助政策后，杨某选择邀请浙江大学医学院附属第一医院专家来宁手术，顺利完成相关手术。

算一算账，老杨觉得很划算：治疗总费用18918.69元，医保基金报销17804.08元，患者个人仅自付1114.61元。“本来要去外地做手术，来回吃住花钱又折腾，现在专家上门做手术，自己花的钱也很少，真是实实在在的好政策。”

“我们以‘安心’医保改革为‘抓手’，通过管理模式创新，做好医保‘加减法’，实现医疗资源优化整合、医保基金高效运转、群众就医便捷舒心。”7月14日，宁国市医保局局长许海英介绍，今年上半年，该市居民医保基金支出同比减少907.88万元，降幅7.39%，其中县域内支出同比减少374.57万元，降幅4.52%，月均外转患者减少至118人次，同比下降69.03%。

推行新模式，规范诊疗行为

医保基金怎么用，牵涉到医保对医共体发展的赋能支撑，必须持续强化协调医疗服务供给、引导医疗卫生资源配置。

“为提高效能、激活动能，我们实行打包支付和倾斜支付，效果明显。”许海英介绍，该市推行医共体基金总额包干管理新模式，将97%的居民医保基金整体打包交由2家医共体牵头医院自主统筹使用，13家民营医疗机构全部纳入医共体统一管理。明确基金年度结余可由医共体留用，以政策激励引导医疗机构转变服务理念，主动规范诊疗行为、严控不合理医疗支出。

聚焦基层医疗服务短板，宁国市全面推进村卫生室一体化建设，将村级卫生室、社区卫生服务站划为医疗服务延伸点，推动优质医疗资源下沉扩容。同时，建立乡镇（街道）医疗机构业务发展专项资金激励机制，调动医疗机构提供优质医保服务的积极性。

截至6月底，宁国市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区服务站）医保基金支出占比5.84%，同比提升0.61个百分点，分级诊疗网底持续加固，使群众在家门口就能享受到实惠、便捷、优质的医疗保障服务。

“基金打包给我们统筹管理、结余留用的政策，让我们医共体建设更加紧密，且更有动力主动控成本、提质量。”宁国市人民医院院长王慧华表示，随着诊疗服务能力的提升，该市今年以来参保居民住院22067人次，同比减少1425人次；住院率9.44%，同比下降0.61个百分点。

织密监管网，守护“救命钱”

顶层设计深谋远虑，确保基金不“跑冒滴漏”。“我们通过健全协同治理机制、织密全方位监管网络，全方位推动医共体建设规范化、精细化、常态化发展，切实守护群众‘看病钱’‘救命钱’。”宁国市医保局相关负责人表示。

协同治理共促发展。宁国市强化医保、卫健、财政等部门间的信息共享与业务协同，成立6个医共体建设小组，通过“挂图作战、销号管理”，共同研究谋划改革举措、协调解决推进中的堵点梗阻。其中，该市医保部门牵头总额付费与基金监管工作，已召开会议5次，印发文件2个、形成方案1个，并在医药机构全面启用慢性病监管系统，实现慢性病人“一人一档”就诊报销全流程监管。

协同监管共护基金。该市建立“机构自律+部门监管”的双层监管体系，一方面全面部署全市定点医疗机构基金使用自查自纠，督促各医疗机构健全内部医保基金管理制度，强化医务人员规范诊疗、合规使用基金的意识，从源头防范违规使用医保基金的风险。另一方面依托由医保部门牵头，卫生健康、市场监管、公安等多部门参与的基金监管联席会议制度，凝聚监管合力。

5月初，宁国市在对医药机构开展全覆盖检查工作中发现，两家社卫中心2名工作人员柴某某、项某某未进行多点执业备案，涉嫌在民营医疗机构兼职开展B超检查业务并获取报酬。因该行为未造成医保基金损失，市医保部门将线索移送纪检及卫健部门，并配合开展调查。调查后，追回违规所得数万元，相关人员受到党纪处分。

今年以来，宁国市医保会同卫健、市场监管部门开展联合检查2次，行政立案1例，罚款8.18万元，暂停医保服务协议6家，形成有力震慑，护航医共体建设健康发展。

建立新机制，享优质服务

建立转诊转院服务机制，精简就医转诊、业务办理流程，打通服务堵点，让群众就医办事少跑腿。

王慧华介绍，他们通过打造标准化会诊转诊服务中心，将医保信息系统内异地就医备案等权限下沉至服务中心，并安排医保工作人员进驻协助业务办理，整合了咨询、引导、转诊、备案等多项服务，推行一站式综合服务模式。

许海英告诉记者，他们还建立“双白名单”动态管理机制，从“能转什么”和“转到哪里”两个维度精准引导就医流向。梳理异地优质医疗资源“白名单”和本级转诊病种“白名单”，通过会诊转诊中心向上精准对接33家长三角地区优质三甲医院，向下联动全域基层医疗机构，搭建“上联顶尖资源、下通基层网点”分级诊疗体系。

为了切实减轻患者就医负担，宁国市建立“异地留本”补助机制，鼓励引入外地高水平专家来坐诊、带教，补齐本地学科短板，让群众在“家门口”就能享受优质诊疗服务。针对外请专家进行会诊（手术）的，实施差异化补助标准，5000元以内的会诊费用患者可实现“零支付”。

据介绍，“异地留本”机制运行以来，全市已累计引导259名拟异地就医患者本地就诊，发放相关补助109.26万元，既减轻群众异地往返就医的交通、食宿额外负担，也让优质医保资金留在县域、服务本地百姓。今年上半年，该市县域内医保基金支出占比达69.56%，同比提升2.09个百分点，累计留存医保基金305万元，转化为本地医疗服务提质增效的坚实保障。

“医保连着民生、关乎福祉，推进‘安心’医保改革，核心目的就是管好、用好群众的‘救命钱’，让医保基金用在刀刃上、服务落到群众身边。”许海英表示，接下来将持续深化医保领域改革创新，牢牢聚焦民生需求，以精细化、常态化、系统化的医保治理举措，持续推动全市医疗保障事业高质量发展，切实提升群众获得感、幸福感与安全感。

（本报记者 张敬波 本报通讯员 随欣 余国姣）