【病例分享】一例幼猫膈疝的诊疗报告|出血|胸腔|脾脏|腹腔|膈疝|膈肌

作者：杨彦双

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摘要

一例3月龄幼猫因发育迟缓、呕吐无食欲就诊，通过临床基础检查以及影像学检查确诊为陈旧性膈疝，肝、脾、胃、胆囊、胰腺、肠道疝入。施行双通路联合修复术，配合药物预防控制术后并发症，术后该患猫恢复良好，无复发迹象。

关键词：猫、膈疝、DR、双通路联合修复术

一、病例介绍

我院于2024年12月23日接诊一3月龄雌性田园猫。主诉：半个月前收养的流浪猫，收养时体况较差，饲养过程中发现生长缓慢、频发呕吐、近期开始出现食欲不振，收养至今一直伴有腹式呼吸的情况。

二、临床检查

2.1体况检查

体温38.1℃，体重1.1kg。视诊患猫粘膜颜色良好，粘膜再充盈时间正常，腹式呼吸明显，腹部塌陷，体态消瘦；听诊胸部可见明显胸膜摩擦音；

2.2影像学检查

左侧位DR影像可见，膈肌中断，肺野可见软组织密度影像与含气肠袢影像。

图1 左侧位DR影像

正腹背位影像可见心影消失，膈影消失，肺影消失，纵隔移位，肠道细节性消失。

图2 腹背位DR影像

2.3血液学检查

2.3.1生化检查

血液生化结果提示患猫存在肝功能损伤、肌肉损伤、胰岛素抵抗等情况。

表1 生化结果

2.3.2血常规检查

血常规结果提示患猫机体已出现炎性反应。

表2 血常规结果

三、手术治疗

3.1术前准备

稳定生命体征，吸氧（面罩/氧舱），纠正脱水（乳酸林格钠注射液5-10mL/kg/h），术前抗炎（头孢喹肟注射液2-5mg/kg）镇痛（美洛昔康注射液0.1mg/kg）。

3.2手术术式

为防止打开腹部手术通路后因胸腹腔压力改变，肺快速萎缩出现肺不张、肺泡塌陷等情况。需连通麻醉呼吸机，设定术中呼吸管理方案。分三阶段调控：1. 诱导麻醉后：PCV-VG模式（Vt 12mL/kg, PEEP 4cmH₂O）；2. 开胸开腹时：单肺通气时Vt降至8mL/kg（RR↑至20次/min），肺牵拉暂停通气；3. 关闭胸腔疝孔闭合时：脏器还纳时Vt升至15mL/kg，膈肌缝合后降至8mL/kg，关胸前手动鼓肺复张。

因为该疝为陈旧性膈疝可能存在组织粘连，且肝脏等脏器完全疝入胸腔，还纳较为困难所以采用双通路切口。腹腔通路：腹中线切口，自剑突至脐后1-2cm.胸腔通路：于右侧第8肋间为胸腔通路开口，长度约5-7cm（避开肋间血管背侧支）。术野暴露后无损伤钝性剥离分离肝肺粘连，电凝止血。按顺序将脏器还纳腹腔，优先牵拉肠袢→胃→脾脏→肝叶。操作时湿纱布包裹脏器减少损伤，小心过度牵拉导致胆囊破裂。还纳后评估肝脏边缘有无坏死，钳夹肝动脉分支有无缺血。脾脏被膜有无挫伤，是否存在破裂出血。

经胸腔切口可观察疝孔边缘，腹腔切口辅助牵拉膈肌。修剪膈肌边缘，使用3-0可吸收线水平褥式缝合关闭膈肌疝孔。胸腔置入引流管于第9肋间（术后每2小时抽气一次，使胸腔内环境缓慢恢复负压后拔除引流管）。逐层缝合肋间肌，皮下组织于皮肤。而后常规关闭腹腔。

图3 腹部通路还纳的网膜与脾脏

图4肋间胸腔通路可见部分肝叶与肠道

3.3术后治疗

术后2-4小时使用注射泵静脉推注布托啡诺注射液0.3mg/kg。监测血压情况与患猫呼吸以及精神状态。每日常规止痛抗炎，观察呼吸与体况。

术后24小时患猫精神状态良好，开始自主进食，未见呕吐腹泻等情况，呼吸节律逐渐平稳。

术后15天复查术部恢复良好，精神状态良好，饮食排便均正常。

图5术后24小时开始自主进食

图6术后15天复查DR右侧位影像

图7术后15天复查DR正位影像

四、总结

DR影像学检查时需要注意识别膈肌是否连续、胸腔内是否存在腹腔脏器影像，如肝脏、脾脏以及肠道积气等特征，但陈旧性膈疝可能因脏器出现粘连从而掩盖典型征象，需要结合超声等影像学检查手段来明确胸腔内容物性质及粘连范围。如果胸腔积液干扰诊断时，可在超声引导下进行胸腔穿刺减压，避免误诊。[1]

此次手术的核心难点为双通路协同技术：1.入路选择：腹中线开口联合右侧肋间开胸，胸腔通路可以提供粘连分离视野，辅助不易还纳的嵌顿脏器与组织，腹腔通路主要用于脏器的还纳以及膈肌的缝合。[2]2.粘连组织分离：陈旧性膈疝中肝脏、脾脏-胸壁粘连时需要钝性分离，使用湿纱布推剥法可以减少渗血，必要时可以使用电凝局部止血；在肠管粘连时，禁用暴力牵拉，放止浆膜破损。[3]3脏器还纳与血供评估：应该优先还纳易缺血器官，用生理盐水浸湿的纱布包裹来牵引脏器可以减少出血破裂所造成的损伤。钳夹肝动脉分支以观察其血供情况，同时确认肠管的肠系膜搏动及浆膜完整性。；若发现失活坏死组织，则需进行切除操作，例如肝叶以及肠段这种易出现黏连压迫的组织。膈肌关闭后，需检查其气密性。具体方法包括在缝合处滴加生理盐水，并观察呼吸换气过程中是否产生气泡，以确保缝合完整，防止裂隙出现。

麻醉与呼吸管理风险：1.麻醉与呼吸管理存在的风险包括：首要的是，应禁止使用可能引发呼吸抑制的诱导麻醉药物。更为妥当的做法是，首先选用异氟烷进行吸入麻醉，逐步进行诱导，随后插入气管插管，并将其连接到麻醉呼吸机上进行管理。2.呼吸机分阶段调控策略：在开胸手术阶段，实施单肺通气时，需将潮气量调整至6–8mL/kg，呼吸频率增加至18–20次/分钟，并将PEP提升至5cmH2O，以此补偿通气面积的减少并预防肺不张的发生。脏器纳期时，潮气量会升至15mL/kg，此时胸腔压力会降低，即PEP降低，从而缓解胸腔压力。关胸前：手动鼓肺（30cmH2O×5秒）复张塌陷的肺叶，但需注意避免因暴力通气导致肺泡破裂。[4]

术后镇痛与并发症预防控制：开胸手术后的镇痛管理至关重要，本次手术首选布托啡诺作为镇痛方案（剂量为0.2–0.5mg/kg，静脉注射，每4小时一次）。若疼痛加剧，可考虑与非甾体类药物联合使用。避免μ-受体全激动剂干扰布托啡诺疗效。[5]

致命并发症的预防措施包括：1.复张性肺水肿的预防，需在术中逐步复张肺叶，并在关胸前将潮气量限制在8mL/kg。术后12小时内高流量吸氧，若口鼻分泌出粉色泡沫状分泌物，应即刻给予速尿注射液和地塞米松注射液来急救。2. 腹腔高压综合征处理：在将脏器还纳后，需持续监测门静脉压力，确保其低于15mHg。若关闭腹腔时张力过高，可采取使用补片以增加腹腔容积或切除脾脏以缓解压力的措施。3. 预防感染与粘连：术后使用硫酸头孢喹肟注射液（剂量为5-10mg/kg），旨在预防感染；同时，鼓励患者尽早进行轻度活动，以减少肠粘连的发生。[6]

预后与长期管理：死亡率及其关联因素需关注。陈旧性膈疝易导致肝脏、心包、肠道粘连，术中若出现低血压或术后发生肺水肿，患者死亡率会显著上升。2.康复要点：术后48h内持续心电及SpO₂监护，胸腔引流管拔除标准为术后抽气，且一段时间内胸腔再无气体恢复至负压状态；饮食以流质罐头与高蛋白软食为主，术后一个月内应避免可使腹压增高的活动。[7]

膈疝治疗的核心在于“精细评估、多学科协作、动态调控”。影像精准诊断、术中粘连组织剥离与膈肌张力缝合修复、麻醉呼吸的阶梯管理以及术后肺水肿防控，都需要严格遵循生理代偿极限。

参考文献

[1]Smith J, Brown A L.Traumatic diaphragmatic hernia in cats: A 10-year retrospective study of surgical outcomes*[J]. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2021, 23(5): 412–418.

[2]Chen Y, Wang X, Li Z.Efficacy of dual-approach thoracoabdominal surgery for chronic diaphragmatic hernia in cats*[J]. Veterinary Surgery, 2023, 52(3): 489–497.

[3]García-Fernández P, et al.Long-term complications and survival rates after surgical repair of congenital diaphragmatic hernia in kittens*[J]. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2020, 34(6): 2501–2509.

[4]Davis R, Müller S.Anesthetic management and ventilatory strategies in feline diaphragmatic hernia repair*[C]. Proceedings of the International Veterinary Emergency and Critical Care Symposium, 2022: 134–140.

[5]National Veterinary Surgery Database.Consensus guidelines for perioperative care in feline diaphragmatic hernia*[S]. 2024 Edition. pp. 22–30.

[6]Liu H, Zhang Q.A case report: Robot-assisted laparoscopic repair of diaphragmatic hernia in a cat with concurrent pericardial defects*[J]. BMC Veterinary Research, 2025, 21(1): 78.

[7]Thompson K, et al.Risk factors for recurrence of traumatic diaphragmatic hernia in cats: A multicenter case-control study*[J]. Veterinary Journal, 2019, 251: 105352.

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