本文作者：卫生经济学家特里因·哈比希特（Triin Habicht）、安德烈斯·沃克（Andres Võrk）和凯雅·卡塞坎普（Kaija Kasekamp）
在爱沙尼亚，约有7.2%的人口没有健康保险。凭借这一数据，我们在欧洲的排名已降至仅次于罗马尼亚的倒数第二位，并正在追赶美利坚合众国。卫生经济学家特里因·哈比希特（Triin Habicht）、安德烈斯·沃克（Andres Võrk）和凯雅·卡塞坎普（Kaija Kasekamp）写道，对全体居民实行强制性健康保险将能解决这一现状。
根据爱沙尼亚健康保险基金（Tervisekassa）的数据，今年5月，爱沙尼亚约有9万人没有健康保险，占总人口的7.2%。在欧盟国家的对比中，按拥有保险的人数比例计算，我们的覆盖率倒数第二，仅有罗马尼亚的情况略微更糟。
在OECD（经合组织）国家的对比中，落后于我们的只有墨西哥、哥斯达黎加和美利坚合众国。2023年，美国无健康保险的人口比例为7.7%。这些国家之所以经常被用作反面教材，正是因为其医疗卫生体系运转不佳。但事实上我们看到，在健康保险覆盖率方面，爱沙尼亚已经与美国不相上下。
爱沙尼亚的健康保险体系加剧了不平等现象。
根据《健康保险法》，爱沙尼亚的健康保险属于强制保险。但在实践中，这并不意味着所有爱沙尼亚居民都拥有健康保险。对于儿童和退休人员而言，健康保险会自动生效；但对于适龄劳动力人口而言，则取决于其是否参与劳动市场、是否缴纳社会税，或者是否属于某些享有保险保障的群体。
因此，没有健康保险的人群集中在劳动年龄段：在20至59岁的男性中，有14%的人没有健康保险；女性这一比例则为10%。与此同时，男性的健康状况较女性更差。
地区间的不平等也十分显眼。适龄劳动力中没有健康保险人数最多的是东维鲁县（Ida-Virumaa），在同一年龄段中，当地有21%的男性和17%的女性没有健康保险。与爱沙尼亚的平均水平相比，东维鲁县的预期寿命要低两年。
据我们所知，爱沙尼亚此前并未对劳动年龄段中无保险者与有保险者的健康状况进行过对比。然而，如果审视导致需医疗干预的可避免死亡的最大诱因——心血管疾病和高血压，其大部分的有效预防和治疗本应在退休年龄之前进行。而对于没有健康保险的人来说，这些服务是无法获得报销的。因此，国家审计署（Riigikontrol）近期的审计结果并不令人意外：结果显示，近三分之一的高血压患者在确诊后短短半年内就会中断治疗，无法坚持服药。
由于获取预防性和及时医疗服务的机会取决于是否拥有健康保险，因此我们可以毫不夸张地说，由于让相当一部分居民长期处于无保险保障的状态，我们正在失去宝贵的健康生存年限。
不给人们提供保险并不能为纳税人省钱
没有健康保险并不意味着个人会完全得不到救助。急救服务以及成瘾治疗等少数其他服务，对于没有健康保险的人来说也是可以获得的。然而，绝大多数医疗服务和药品，只有在无保险保障的人能够自行支付费用的情况下才能获得。
限制无保险人员获取服务的权利，未必能为纳税人省钱。通常这意味着，治疗被一拖再拖，最终反而变得更加昂贵。
国家审计署2018年关于急诊医疗（EMO）的审计显示，没有健康保险的人往往只有在健康问题已经恶化时才会前往急诊。国家审计署的分析指出，2017年，无健康保险人员的平均急诊门诊账单金额比有保险者高出约27%，而从急诊进入医院的患者其住院治疗账单金额则高出约33%。
原因很简单：当全科医生服务、必要的检查和药物无法获得时，人们往往只有在健康问题变得刻不容缓时才会寻求帮助。国家审计署的分析也证实了这一点。在因同一健康问题前往急诊就诊的人群中，在过去一年里曾看诊过全科医生的有保险人员占20%，而无健康保险人员仅占3.5%。
这意味着，在现行体制下，纳税人最终买单的是更昂贵的治疗，却在疾病恶化前错失了提供成本大幅更低、能起到预防作用的时机。并且，当无健康保险的人被发现有更严重的健康问题时，他们可以根据需要在失业保险基金（Töötukassa）办理失业认定，从而产生健康保险保障。
乍一看，这似乎是一个务实的解决方案。但事实上，这意味着系统在等待人们的健康状况恶化，并且直到成本已经高出许多时，才开始通过互助共济来承担费用。
当我们到达退休年龄、此前没有健康保险的人获得健康保险时，情况也是如此。据我们所知，爱沙尼亚尚未对此进行过研究，但在美国进行的一项研究（McWilliams等，2007年）表明，此前没有健康保险的人在到达退休年龄并获得医疗保险（Medicare）保障后，其对医疗服务的利用率高于那些有相同健康问题、此前一直拥有稳定保险保障同龄人。
无健康保险人口的比例未来可能进一步上升。
如果沿着目前的轨迹继续下去，可以预见的是，无健康保险居民的比例不仅不会下降，反而可能会增加。爱沙尼亚的健康保险模式依赖于稳定的雇用关系和定期的收入。然而，劳动力市场正朝着另一个方向发展。不稳定性就业、项目制工作、平台工作、非全日制工作以及那些收入可能断续或不足以产生健康保险保障的创业形式正在增加。
人工智能的引入也将带来其自身的影响，它改变了工作内容并减少了对某些类型任务的需求。这尤其触及所谓的白领工作，其中很大一部分活动——例如数据分析、编程、会计、法律服务的准备工作、沟通和行政任务——可能会部分被人工智能替代或重新塑造。在这些领域，拥有高等教育的年轻人进入劳动力市场可能会变得更加困难，找到稳定的第一份工作可能需要更长的时间。因此，健康保险的覆盖率将进一步下降。
自愿健康保险并非解决方案。
“这些数字相当鲜明地表明，自愿保险并不是改善健康保险保障的有效途径。”
从今年年初开始，健康保险基金提供的自愿健康保险条件进行了修改，以便原本会失去健康保险保障的人也可以购买。然而，截至5月底，购买此类保险的人数仍不到一千人，约占有保险人数的0.1%。与去年年底相比，大约增加了300人。这些数字相当鲜明地表明，自愿保险并不是改善健康保险保障的有效途径。
原因有二。首先，保险费很高。它是根据去年的平均工资计算的，自7月起，月缴费额为272欧元。对于没有稳定收入或收入低且不规律的人来说，这在经济上是高不可攀的。相比之下，对于国家保障的人员（例如登记失业的人），国家向健康保险中支付115欧元/月，这比上述费用低了一倍以上。
第二个、也是更重要的原因是“自愿”本身。国际经验明确证实，依靠自愿原则的系统是不可能实现全体居民健康保险全覆盖的。
基于居住地的健康保险是唯一可能的解决方案
为什么爱沙尼亚在欧盟的健康保险覆盖率中名列末尾？在大多数国家，健康保险对所有常住居民是强制性的。在爱沙尼亚，这一想法过去曾被讨论过，但主要由于两个原因而被搁置：人们担心人们缴纳税款的动机可能会下降，或者系统会产生缺乏资金来源的额外成本。其他国家的经验表明，这些风险是可控的。
在立陶宛，健康保险对所有居民都是强制性的。如果适龄劳动力没有处于稳定的雇用关系中，也不属于国家保障的群体，则必须自行支付根据最低工资计算的健康保险费，约为每月80欧元。
捷克共和国也实行同样的原则，根据最低工资计算的缴费额大约在每月125欧元左右。在荷兰，所有居民都有义务购买基础保险，最低保费为每月173欧元；如果个人不这样做，将受到国家监督、罚款，并最终自动纳保（UHC Watch）。
在这三个国家中，贯穿始终的原则是：健康保险对所有常住居民是强制性的。如果个人有义务缴费而未缴费，就会产生债务并可能受到罚款。同时，个人缴费的义务与其健康保险保障是分开处理的，后者的保障依然保留。
健康保险基金的收入将会增加
爱沙尼亚目前大约有9万名无健康保险人员，并且缺乏清晰系统的宏观了解，弄清他们为何没有保险：是他们没有收入，还是他们本可以通过其他途径享有保险资格，抑或是他们本应自行缴纳费用。
基于居住地且人人强制的健康保险，将为国家采取更积极的角色奠定基础，去识别这些人、评估他们的支付能力并安排健康保险保障。很难看出为什么这会降低纳税遵从度。恰恰相反，因为正是当前的状况才使得个人能够通过避免缴纳健康保险费来增加其个人收入。
同样，从健康保险基金的收入角度来看，扩大健康保险保障不应被视为没有资金来源的额外开支。即便不是全部9万名无健康保险的人，哪怕其中一半人——即4.5万人——开始根据社会税最低标准缴纳健康保险费（根据去年的最低工资计算，金额为115欧元/月），这也将意味着健康保险基金每年增加约6200万欧元的新增收入。很难想象，为这些人提供保险所带来的额外费用会超过这个数字，考虑到他们的一部分治疗已经通过紧急救助负担了，更是如此。
国会选举就在眼前，健康保险保障应当成为各政党医疗卫生纲领中的核心议题之一。不仅仅是因为大约9万名无健康保险的人让爱沙尼亚在国际对比中处于尴尬境地。最主要是因为，现行的《健康保险法》存在漏洞，允许劳动年龄人口游离于系统之外。对于健康保险基金而言，这意味着更低的收入以及被推迟到未来发生的更大开支。比资金更重要的是，缺乏健康保险保障意味着人力资本的流失。
新闻来源：ERR
新闻编译：波罗的海岸
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