嘉宾介绍
梅清华，广东省第二人民医院药学部主任、主任药师，长期从事临床药学、抗菌药物管理及医院药学服务工作，致力于推动AMS从“指标管理”走向专业主导的“内涵建设”。在抗菌药物目录优化、围手术期预防用药信息化管理、临床药师网格化管理及医务—药学协同等方面积累了系统经验。其所在团队构建了覆盖源头遴选、事中拦截、事后监管和个性化共识的管理体系，推动手术预防用抗菌药物规范使用率由2019年的91.79%提升至99%。
主要社会任职：
中国医院协会抗微生物药物合理应用工作委员会 常委兼副秘书长
中华医学会细菌感染与耐药防治分会 委员
中国医药教育学会药学服务专委会 常委
广东省医药质量管理学会 副秘书长
广东省药学会互联网药学服务专委会 主任委员
广东省医学会临床药学专委会副主任委员
广东省药学会医院药学专委会副主任委员
广东省药学会用药评价与临床科研专委会副主任委员
主持人：临床药师网站长 孙福生
写在前面
抗菌药物管理，难的不只是制定指标、审核及点评处方和医嘱，更在于让专业判断真正进入临床决策。目录由谁来选，系统应该拦到什么程度，临床药师怎样获得医生信任，药学部门又如何推动专业意见落地，每一个环节都考验着医院的专业能力与协作机制。
在广东省第二人民医院，梅清华带领团队从药品准入、信息化干预、药师责任管理和部门协作等环节入手，逐步探索出一套具有自身特点的AMS管理模式。这套模式并不追求简单的“一刀切”，而是在规范要求、临床实际和患者需求和安全之间寻找专业边界。
本次访谈中，梅清华主任从亲历者与制度设计者的视角，分享这些机制形成背后的判断、推进过程中的现实难题，以及临床药师如何凭借专业获得信任，真正走进诊疗一线。
01
破局与理念——“科学”如何取代“人情”
主持人：医院抗菌药物目录决定了临床可以使用哪些药品，是合理用药管理的源头。传统遴选通常从专家库中随机抽取专家投票，广东省第二人民医院却将通用名与生产厂家分成两个环节。您当时为什么决定这样调整？这套机制主要解决了什么问题，又为什么能够在院内顺利推进？
梅清华：我从2008年开始参与医院临床药学建设，抗感染一直是我比较熟悉的方向。2019年负责药学部工作后，我开玩笑说“新官上任三把火”，这把火先烧到了自己最熟悉的领域——调整抗菌药物目录。
药物上市时，不会有人直接给它贴上“好药”或“坏药”的标签，最终还是要靠专业判断。传统做法是随机抽取专家投票，程序看起来没有问题，结果却未必专业。
我以前参加过一次设备评审。评审中有一把普通的诊室转椅，市场价大约200元，报价却接近3000元。那段时间我正好在装修，经常逛家具城，才看出了问题。换成自己不熟悉的设备，我同样判断不了。
这件事让我感触很深：专家离开熟悉的领域，也很难作出可靠判断，药品遴选也是一样。
我们最终采取了一个折中的办法。通用名由呼吸、血液、重症、微生物等真正熟悉抗感染的专家确定，先保证药品选择的大方向不出错；生产厂家再由随机抽取的专家遴选，避免把过大的风险压在少数专业人员身上。
这项工作在院内推进得比较顺利。分管院领导非常支持这项工作，到现场开场后，把专业讨论交给我们，等结果确定后再回来签字确认。专业人员要懂业务，管理层也要尊重专业，还要建立一套合适的机制，这几方面缺一不可。
主持人：目录改革解决的是药品准入问题。药品进入医院后，管理还要面对医生怎么用、患者是否真正需要等更复杂的临床问题。您也多次提出，AMS不能只停留在行政指标上，还要走向专业主导的“内涵建设”。目前距离这一目标还有多远？现实中最大的瓶颈是什么？
梅清华：说实话，这仍然是一个理想状态，我们也只是刚刚起步。抗感染知识太复杂，指望通过培训，把所有临床医生都培养成真正懂抗感染的人，我始终认为不现实。
一种理想方式，是医院有足够多的临床药师，对所有抗感染处方和医嘱进行事前审核，药师把关以后才能使用。真正能配备这么多临床药师的医院屈指可数。
软件和人工智能也被寄予很大期待。抗感染决策需要处理大量患者信息，对医院的信息基础和算力要求都很高，距离广泛落地还有很长的路。
眼下能做的，是盯住具体科室、具体病种和具体问题。前段时间，我们发现急诊科的抗菌药物使用问题比较突出，便把问题逐项列出来，由我带队到科室，与科主任和医生一起讨论怎样调整。
这类工作很耗时间，也很考验专业能力和责任心，不可能一下覆盖所有科室。内涵建设只能一步一步做。至少方向要明确：不只是看指标有没有达标，而是进入具体诊疗场景，把真实问题解决掉。
02
实战与工具——让“软约束”变成“硬抓手”
主持人：从理念走向临床，还需要具体的制度和工具承接。围手术期预防用药的适应证和品种选择相对明确，也是贵院较早纳入信息化管理的场景。哪些问题适合交给系统刚性拦截，哪些诊疗场景又难以依靠系统直接限定？面对高风险患者和特殊病例，贵院怎样保留合理弹性？
梅清华：我们现在做的关于抗菌药物的信息化，在我心目中还只是第一步，主要用于Ⅰ、Ⅱ类切口手术的预防用药。
这部分相对明确，哪些情况可以预防使用、可以选择哪些品种，国内外已经有比较成熟的共识，适合进行刚性拦截。没有相应情形，系统就不开放；不在合理范围内的品种，也不能开具。
刚性里面同样要有弹性。部分高风险患者确实存在特殊需求，我们会提前与临床讨论，把允许使用的条件和药物纳入系统。这里的弹性不是临时放开，而是先把特殊情况讨论清楚。
抗感染治疗完全不同。很多时候，患者的病原菌并不明确，很难通过软件直接限定只能使用哪一种药。治疗高度个体化，我们目前还不敢也不能像管理预防用药那样，实行同等强度的刚性拦截。
主持人：信息系统更适合处理边界清晰的问题。遇到指南只提出原则、患者情况又存在差异时，仅靠系统很难给出答案。贵院还尝试由药学部门与临床科室共同制定具体用药共识。以卵巢囊肿介入栓塞治疗为例，这项共识是怎样形成的？它解决了临床中的什么问题？
梅清华：只要文件里写了“原则上”，就一定会有需要突破原则的情况。药师要做的，不只是告诉医生“不能用”，还要把什么情况下可以用讨论清楚。
我们较早做过一个卵巢囊肿介入栓塞治疗的共识。相关原则不建议常规预防使用抗菌药物，但极少数患者确实可能发生感染，后面还可能引发医疗纠纷。我们便和临床一起讨论，根据囊肿的大小、数量等情况，明确哪些患者可以预防用药。这样既避免了所有患者都用，也没有把少数真正存在风险的患者挡在规则之外。
出了问题，承担压力的往往是临床医生。药师应该体谅他们面对的风险，不能只做数据检查，而要把自己放进诊疗团队里。这样的共识积累得多了，科室内部也会逐渐形成相对稳定的用药规范。
03
机制与团队——激发“人”的主动性与协同性
主持人：系统能够守住明确的规则，共识能够处理复杂的例外，制度最终仍要靠人来执行。将责任科室分配给临床药师，只是明确了谁来负责；没有相应的推动机制，工作仍可能停留在分工表和数据统计上。贵院将责任科室的抗菌药物指标与临床药师绩效挂钩，如何既激发药师的主动性，又避免他们成为医生眼中的“数据警察”？
梅清华：绩效与结果挂钩，本意是让临床药师更有主动性。责任科室虽然分下去了，缺少相应机制推动，有的人工作仍可能流于形式，分了工，却没有达到真正的目的。
考核不能把临床药师推到“数据警察”的位置。平时的一般问题，由药师直接与医生沟通，不需要马上牵扯管理手段。专业问题，首先要靠专业沟通解决。
药师个人确实处理不了的问题，就要发挥“哨兵”的作用。发现某个科室的数据明显异常，尽早提出、及时反映，再由药学部介入。科室负责人不可能每个月盯住所有数据，一线药师更接近现场，应该承担早期发现和预警的责任。
临床药师的要求很高，不只是专业能力，还包括沟通和协调能力。我有时会开玩笑说，一个临床药师有没有真正获得认可，可以看看临床科室吃饭时会不会叫上他。这不是正式指标，却能看出药师有没有真正融入科室。
主持人：专业沟通能够解决一部分问题，遇到反复沟通仍未整改的情况，还需要医务部门介入。过去，药学部虽然与医务部门合作良好，专业信息在部门之间转达时仍可能出现延迟或偏差。贵院为什么决定将临床药师调入医务部门？这一安排带来了哪些实际变化？
梅清华：我们早期与医务部门的合作就比较好。遇到药学部处理不了、反复沟通仍不改的问题，医务部门会继续跟进，包括约谈和相应处罚等。
双方负责人私交很好，协作基础也不错，实际沟通中仍然会遇到问题。医务部门事情很多，有时顾不过来；其他工作人员又不一定懂药学，信息转达过去，未必能够及时落实。
后来医务部门正好需要人，我们就想，医务部门本来就需要有人负责合理用药，这个人既懂药，又在医务部门工作，不是更好吗？我们便将一名临床药师调了过去，同时让他兼任药事管理与药物治疗学委员会秘书。
调整以后，沟通方便了很多，分工也更顺畅。合理用药考评中，一部分内容由药学部门整理，一部分由医务部门负责，开会时各自把专业问题和管理问题讲清楚。
现在医务部门已经有两名药师，其他一些部门也有药学人员。对药师来说，这种方式也打开了传统岗位之外的职业空间。
04
反思与前瞻——经验复制与未来挑战
主持人：广东省第二人民医院的实践，建立在专业人才、信息化基础、部门协作和管理支持之上。市县级医院在人力和管理基础上往往存在一定限制，很难在短时间内复制完整的AMS管理体系。假如只能优先做好一两件事，您认为应该从哪里起步？
梅清华：最要紧的，是培养一名真正懂抗感染的临床药师。这个人不可能一年速成，却必须尽早往这个方向培养。没有相对权威的专业人员，抗菌药物管理很容易停留在文件和数据层面。
我2008年进修回来后，在医院里最早获得认可，靠的就是把处方点评讲明白。以前的点评往往只说，Ⅰ、Ⅱ类切口应该用一代或二代头孢，现在用了三代头孢，所以不合理，却没有讲清为什么。
我会把背后的原因讲出来。后来有科主任听完以后，直接问我要材料，说要带回去给科里的医生学习。大部分医生还是尊重专业的，前提是药师能把道理真正讲清楚。
另一个支点，是建立稳定的医务—药学合作机制。药学部负责发现问题、作出专业判断，医务部门负责推动整改。单靠药学部门去要求临床执行，很多时候很难做下去。
主持人：近年来，创新型抗菌药物不断上市，为重症感染治疗提供了更多选择，也对AMS提出了新的要求。您认为当前最需要警惕哪些问题？医院应如何结合患者的基础状况、感染严重程度和经济承受能力，做好创新药物的分层使用？传统的特殊级抗菌药物处方权管理是否足够，药学团队还需要提前做好哪些准备？
梅清华：创新型抗菌药物越来越多，最需要警惕的还是滥用和不合理使用。我们在点评中发现，有的科室不合理使用比例还是很高。新药一上市，不管患者是否真正需要就优先使用，这种现象并不少见。
新药并不是越新越好，国外指南推荐的方案也不能简单照搬到国内。患者的基础状况、感染严重程度和经济承受能力各不相同，用药时需要做好分层。病情相对平稳、传统药物能够满足治疗需要的患者，可以选择价格相对较低的传统药物；病情较重、风险较高的患者，应当尽早考虑创新型抗菌药物。关键是根据患者的实际情况作出判断。
传统的特殊级抗菌药物处方权管理是否足够，我认为还要打一个问号。面对创新型抗菌药物，仅靠原有的管理方式可能还不够，还需要结合实际使用中出现的问题，探索更有针对性的措施。
我们目前也在梳理近年来上市的创新型抗菌药物，关注临床使用中暴露出的不合理问题，再结合医院的实际情况调整管理方式。这方面还没有非常成熟的答案，需要在实践中继续探索。
结 语
从目录遴选到信息化拦截，从个性化共识到医务—药学协同，梅清华带领团队在广东省第二人民医院开展的探索，呈现出一条清晰的实践路径：源头决策交给真正懂专业的人，边界明确的问题由系统守住底线，复杂诊疗场景则通过临床共识保留合理弹性；药师既要讲清“为什么”，也要与临床一起回答“怎么办”，再借助绩效机制和部门协作推动专业意见落地。AMS的内涵建设，并不是简单把指标管得更严，而是建立一套尊重专业判断、回应患者差异、能够真正执行的管理机制，让抗菌药物管理从数据考核走向诊疗支持，真正落到临床一线。
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