作者：医法汇
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案情简介
患者常女士（53岁）驾驶二轮电动车于17时14分许与他人驾驶的二轮电动车发生碰撞，其负事故全部责任。因“车祸致左下肢多处外伤、肿痛、出血1小时”入住县医院住院治疗8天，诊断为左侧胫骨平台粉碎性骨折、左踝关节骨折。予以抗炎、活血、消肿等对症治疗，注意关节肿胀情况，预防出现筋膜间室综合征。第7日副主任医师查房后指出患者患肢血管彩超提示下肢血管可能出现损伤或血栓可能，左足部感觉欠佳，足趾背伸及跖屈均不能，考虑左下肢腓总神经及胫神经损伤，不能排除筋膜间室综合征、血管损伤引起，建议患者完善下肢血管造影，明确诊断。
因医院没有血管造影医疗设备，需到外院检查。预约耽误2天，检查时造影剂已经打不进去，回院后即办理出院，医嘱转上级医院治疗。出院诊断：1.左侧腘动脉损伤2.左侧胫骨平台粉碎性骨折3.左侧三踝骨折伴踝关节半脱位4.左侧腓总、胫神经神经损伤5.左侧腓骨近端骨折6.左足跗骨骨折7.左下肢多处开放性伤口。出院当日晚18时35分，患者转入市医院住院治疗，查体左小腿肿胀明显，肌力0级，左膝左踝以及左足趾感觉运动丧失，左小腿大面积皮肤青紫伴有广泛水泡……考虑是骨筋膜室综合征晚期小腿坏死，坏死组织已累及到左膝关节。次日，患者出现低烧，入院第3日下午行左下肢截断术，术后第7天出院。
患者认为，两家医院未尽谨慎注意义务，造成其损害，起诉要求两家医院按照95%的责任赔偿其各项损失共计104万余元。
法院审理
医疗损害鉴定意见认为，县医院存在以下过错：1.没有针对胫骨平台和踝关节严重骨折后可能出现的血管和神经损伤认识不足、病程中观察不仔细，病程记录显示：没有认真观察患肢皮肤颜色，对患者的剧烈疼痛没有认真分析原因。没有及时做相关检查，比如床边超声等，处置不规范，没有行跟骨牵引或者外固定支架临时固定。
2、入院第6日彩超示：左腘动脉闭塞可能，但病程未见足背动脉搏动减弱或消失的记录。尤其是未见入院第4、5日关于足背动脉的描述和记录。3.二级护理查房记录中，未发现左小腿静脉回流障碍等异常情况，对患者自诉左小腿大量张力性水泡的出现也没有引起医方足够重视。建议其过错行为的原因力大小以主要原因为宜。市医院在沟通和病情交待方面，病历记录不仔细，存在不足，但与损害后果无直接因果关系。评定患者的伤残等级为六级伤残，
一审法院认为，虽然鉴定意见认定市医院诊疗行为不足与患者损害后果之间无明显因果关系，但该鉴定结果系依据市医院修改后的病历材料。患者入院时左小腿已有明显肿胀、部分肌肉坏死、颜色发黑等急性骨筋膜室综合征的临床表现，其在初步诊断为“慢性创伤性骨筋膜室综合征晚期”后未引起足够重视，未及时进行相关监测并有效处理其病情，且直至次日下午患者出现发低烧症状，方才对肌酸激酶、肌红蛋白等骨筋膜室综合征检测指标下医嘱并于第三日清晨实际进行检测，同时结合查明的首次病程记录、入院记录对患者病情修改情况，可以说明市医院在治疗时未尽到合理的谨慎、注意等相应诊疗义务，对患者损害结果的发生亦具有一定过错。据此，酌定县医院承担65%赔偿责任，市医院承担15%赔偿责任。判决县医院扣除先行赔付的25万元，赔偿患者各项损失共计39万余元；市医院赔偿患者各项损失共计14万余元。
两家医院均不服，提起上诉。县医院认为患者在进入市医院时腿部有疼痛的知觉，血清化验报告反映出肌红蛋白指数为644.1ng/ml，较之正常值“0-70”ng/ml明显升高，由此足以判断患者是在市医院发生“急性创伤性骨筋膜室综合征”。市医院应在24小时内采取立刻手术、减压治疗等紧急措施。但其未采取任何针对性治疗，直至24小时后病情迅速恶化转为综合征晚期方进行手术，故市医院应对患者的损害后果承担全部赔偿责任。鉴定中心是依据市医院篡改后的病历而作出的鉴定报告，故不能作为定案依据。
市医院认为，急性骨筋膜室综合征是骨科创伤后早期的并发征，一般发生在创伤后3至5天内。其诊断主要依靠临床上的表现和体征的改变，需要连续的观察才能作出最终诊断，不能仅因化验指标改变即诊断疾病以及推断发病起始时间。出庭的鉴定人员也表示患者的骨筋膜室综合征不可能是在受伤后9至10天内形成。市医院对病历进行修改，系基于进一步查体、检查结果以及病情变化所作出的必要完善，符合规范，不属于篡改。鉴定意见明确认定医疗行为不足与患者的损害后果无明显因果关系，判决其承担责任缺乏事实和法律依据。
二审法院认为，县医院的主张与查明的相关诊疗规范和医学文献中临床病例记载（患者ACS长达十数天）情况不相符，亦与查明的患者临床表现为原发性损伤所致并发症的客观事实不相称，且其在诊疗中未曾对患者进行肌红蛋白指标检验，仅凭无比对数值校验的单一检验指标推测并发症发病时间，明显缺乏科学根据。
市医院对患者入院记录、首次病程记录的电子病历修改，与患者的病况虽无法完全对应，但总体上基本相符，故不应评价为篡改病历行为。根据院方修改病历情况，市医院客观上就患者病情危急识别、治疗时间和治疗手段等与三甲医院的医疗服务水平不相等称。原判酌定其承担15%赔偿责任，并无明显不当。鉴定意见本身属于证据的一种，并不意味着人民法院必须照搬鉴定意见对责任划分作出认定。判决驳回双方上诉，维持原判。
法律简析
病历资料是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，也是医患双方争议最为激烈的焦点之一。随着医疗信息化的快速发展，电子病历已经取代纸质病历成为医疗机构病历管理的主要形式。电子病历具有书写便捷、检索快速、存储容量大等优势，但同时也带来了新的法律问题，如电子病历的修改是否等同于纸质病历的涂改？何种程度的修改属于合法的“完善”，何种程度构成非法的“篡改”？
《电子病历应用管理规范（试行）》明确规定，医疗机构应用电子病历应当具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作痕迹，标记操作时间和操作人员信息，并保存历次操作痕迹、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯；医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间等等，上述规定共同确立了电子病历修改的“可追溯性”原则，即每一次修改都应当留下完整的操作痕迹，包括修改时间、修改内容、修改人员，以便在发生争议时能够还原修改的全过程。
在司法实践中，法院对电子病历修改的审查通常从以下几个维度展开：第一，修改的时间节点。如果是在诊疗过程中基于进一步查体、检查结果以及病情变化所作出的必要完善，且修改时间在病历规定的完成时限内或在纠纷发生前，一般认定为合法修改；如果是在医疗纠纷已经发生后，医方为掩盖过错而进行的修改，则构成篡改。第二，修改的内容和性质。如果修改是对错别字、格式不规范、遗漏项目等形式瑕疵的更正，或者是对病情变化、检查结果的补充记录，且修改后的内容与其他病历资料相互印证，一般认定为合法修改；如果修改涉及诊断结论、治疗方案、病情严重程度等实质性内容，且修改后的内容与其他病历资料存在矛盾，或者无法作出合理解释，则可能被认定为篡改。第三，修改的可追溯性。如果电子病历系统具备完善的追溯功能，能够清晰显示每次修改的详细情况，即使存在较多修改，也更容易被法院接受；反之，如果电子病历系统未使用电子签名功能，存在多处大段增加及删除且无法追溯原始内容、修改时间及操作人员，则难以排除篡改的可能性。
在本案中，二审法院认为，市医院对患者入院记录、首次病程记录的电子病历修改，与患者的病况虽无法完全对应，但总体上基本相符，故不应评价为篡改病历行为。该认定体现了法院在审查电子病历修改时的综合判断思路，即不是简单地因为有修改就推定篡改，而是审查修改的内容是否与客观病情相符、修改是否具有医学上的合理性、修改是否影响了对诊疗过程的客观判断。同时，二审法院也指出，根据院方修改病历情况，市医院客观上对患者病情危急识别、治疗时间和治疗手段等与三甲医院的医疗服务水平不相等称，这说明法院虽然未将修改行为本身认定为篡改，但通过审查修改前后的病历内容，发现了市医院在诊疗过程中存在的实际问题，并将其作为酌定责任的依据之一。
医疗损害鉴定意见在医疗损害责任纠纷中具有举足轻重的地位。由于医疗行为的高度专业性和技术性，法官通常不具备直接判断医疗过错和因果关系的能力，因此需要借助具有医学专业知识的鉴定人出具的专业意见。在医疗损害责任纠纷审判实践中，长期存在“以鉴代审”的现象，即法官过度依赖鉴定意见，将鉴定过程等同于事实查明过程，裁判结果与鉴定意见几乎呈一一对应关系。据“医法汇”《2025年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，法院完全采信鉴定意见的案件占比高达93.14%，部分采信的占比6.44%，不采信的仅占0.42%，鉴定意见采信率（包括完全采信和部分采信）高达99.58%。这一现象带来的明显的弊端就是鉴定意见中的错误、疏漏或不合理之处难以在审判程序中得到有效纠正，当事人的质证权利可能被形式化，司法裁判的独立性受到侵蚀。
然而，医疗损害责任纠纷的裁判权属于人民法院，而非鉴定机构。鉴定机构解决的是“专门性问题”，即医学专业领域内的事实判断问题；而法院解决的是“法律问题”，即过错认定、因果关系判断、责任划分等法律评价问题。医疗损害鉴定意见虽然专业性强，但其本质上属于民事诉讼证据的一种，其证据效力并非天然优先，仍需要经过当事人质证，法院有权结合全案证据进行综合审查判断后才能作为定案的依据。鉴定意见对因果关系和原因力大小的认定，对法院有重要参考价值，但并不具有最终的、绝对的约束力。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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