*仅供医学专业人士阅读参考

术后镇痛还在统一用阿片？精准镇痛提供新思路：躯体痛、内脏痛、炎性痛各有对策，五个执行环节逐一落实

撰文 | 易艾蓝

术后疼痛是普通外科医师必然会遇到的临床难题。既往对疼痛管理的认识仅仅停留在被动阶段，病人出现疼痛就给药，镇痛方案往往采用统一的标准方案，忽略了疼痛的复杂性以及病人之间的个体差异。

近年来，加速康复外科（ERAS）理念已将镇痛目标升级为“加速康复、减少应激、改善预后”，这种转变对疼痛管理提出了更高的要求。近日，《中国实用外科杂志》2026年第5期发布的综述《腹部手术围手术期精准镇痛策略》提出的“精准镇痛”[1]为此提供了一套新思路。本文将梳理“精准镇痛”的三个层面：传统模式的局限、三类疼痛的分型策略，以及五个执行环节。

三重局限：手段单一、阻碍康复、过与不及

综述指出，既往疼痛管理均采用以阿片类药物为主的镇痛方案，局限性体现在三个层面：

  • 疼痛机制复杂，手段单一。腹部手术后的疼痛并非单一类型，阿片对于躯体痛的控制效果较好，但是对于内脏痛、炎性痛的控制却有明显不足，即使应用了足量的阿片类药物,还是会存在腹部胀痛或绞痛等症状。

  • 药物相关不良反应阻碍加速康复进程。阿片类药物是传统镇痛方案的核心，但其副反应较多，包括呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、镇静、药物依赖、肠麻痹甚至肠梗阻等，影响病人的生活质量和加速康复的进程。

  • 镇痛不足与过度镇痛难以平衡。传统的镇痛方式难以把握动态平衡点，若镇痛不足，病人深呼吸受限、不敢咳嗽、畏惧下地走动，可增加肺部感染、深静脉血栓形成等并发症的发生风险。过度镇痛又可引起并发症，如呼吸抑制、镇静过度等，会造成严重的康复延迟等不良事件。

三类疼痛，三类靶向策略

上述三个局限说明，传统模式已无法满足ERAS的镇痛目标。精准镇痛提供了另一条路径：了解病人疼痛的主要来源及性质, 针对性地选择合适的药物和治疗技术并进行组合。

综述指出腹部手术后的3种疼痛来源如下：

  • 躯体痛：主要源于手术切口及其周围组织的损伤与炎症反应。对策：可选择局部浸润麻醉、腹横肌平面（transversus abdominis plane,TAP）阻滞、腹直肌鞘阻滞等区域性阻滞方式，直接作用于切口处的神经末梢,镇痛效果直接且药物并发症较少。

  • 内脏痛：源于腹腔内脏器的牵拉、缺血或炎症，定位不明确，多为钝痛或绞痛。对策：其传入通路不同于躯体感觉，对μ受体激动剂反应较差，而κ受体在胃肠道高表达，因此可选择κ受体激动剂（羟考酮、纳布啡等）。

  • 炎性痛：源于创面局部炎症反应，炎性介质使外周伤害性感受器敏化。对策：可选择NSAIDs，通过抑制COX活性、减少前列腺素合成来发挥作用。

五个执行环节：评估、宣教、阻滞、调整、随访

精准镇痛要落地，需要外科、麻醉、护理等多学科协作。综述将精准镇痛的临床实施路径归纳为以下5个环节：

  • 术前评估与风险分层：术前访视应重点关注慢性疼痛史及阿片类药物使用情况、焦虑抑郁等心理状态、肝肾功能及心血管等合并症，以及手术类型与切口部位。高危因素包括焦虑抑郁、疼痛敏感性高、慢性疼痛病史、年轻、女性、肥胖、吸烟、长期阿片使用及肝肾功能异常。对高危患者应制定个体化方案，必要时予加巴喷丁类药物预防性镇痛。

  • 术前宣教与心理干预：有效的术前宣教有助于患者建立科学预期：术后疼痛常见，但可通过多种措施缓解。宣教内容应涵盖疼痛评分方法、自控镇痛泵使用、非药物镇痛方法（深呼吸、音乐疗法等）、预期疗效、可能造成的副反应及用药注意事项。研究中心在术前1天由责任护士一对一宣教，接受宣教者术后焦虑程度更低，镇痛满意度更高。

  • 术中区域阻滞：根据手术类型选择阻滞方式，肝胆胰胃等上腹部手术选肋缘下TAP阻滞或腰方肌阻滞；结直肠等下腹部手术选腋中线TAP阻滞或髂腹下/髂腹股沟神经阻滞；正中切口开放手术选腹直肌鞘阻滞。麻醉诱导前实施区域阻滞可起到超前镇痛效果。研究中心在肝切除术关腹前常规采用腹腔反式入路行TAP阻滞（0.375%罗哌卡因20mL联合地塞米松5mg），操作简便，效果确切。

  • 术后动态调整：建议每日至少评估1次静息和活动状态下的疼痛评分，结合恶心、呕吐等不良反应及时调整方案。研究中心对中重度疼痛患者采用帕瑞昔布40mg q12h作为基础用药，辅以自控静脉镇痛（常规配方：舒芬太尼100μg+托烷司琼10mg+地佐辛20mg稀释至100mL，背景输注2mL/h，单次追加0.5mL）。内脏痛突出者建议以羟考酮替代舒芬太尼。

  • 出院后管理与慢性疼痛的预防：术后慢性疼痛高危因素包括焦虑抑郁、疼痛敏感性高、慢性疼痛病史、长期阿片使用及肝肾功能异常等。对这类患者，术前可考虑加巴喷丁类药物做预防性镇痛，或选用外周选择性的κ受体激动剂以降低中枢性副反应。但即便术前采取了预防措施，许多患者出院后仍有疼痛，源于院内规律镇痛中断后缺乏药物衔接。因此，多学科团队应共同制定书面出院镇痛方案，对慢性疼痛高风险患者建立随访制度。

小结

精准镇痛的价值不仅在于提供了一套新的用药方案，更在于它证明了围术期疼痛管理可以通过“分型-选药-执行”的可操作路径来实现“以康复为导向”的目标。这套逻辑不限于腹部手术，也不限于某种药物，它代表了一种思维转变：从依赖单一药物，转向根据疼痛类型组合策略，最终让患者安全、舒适、快速地回归正常生活。

参考文献：

[1] 王润东, 吴卫东. 腹部手术围手术期精准镇痛策略[J]. 中国实用外科杂志, 2026, 46(5): 634-637.

本文来源：医学界外科频道

责任编辑：蔡璇

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。