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U波，一种容易被忽略的心电图波形......
撰文 | key
引言：
U波是心电图中较小的波，是在T波后0.02～0.04秒出现宽而低的直立波，正常情况下U波的振幅较小。近年来发现U波的改变是由许多因素引起，甚至是严重的器质性心脏病在心电图上的唯一表现，故而越来越引起临床的重视。
之前，JAMA Internal Medicine杂志发表了一个心电图教学病例[1]，一起来看看吧。
辅助检查无异常，胸痛究竟为何？
患者，男，50岁，因胸部间歇性压迫样疼痛1天入院。每次胸痛发作持续数分钟，活动后可缓解。
既往史：高血压和糖尿病病史8年，未定期服药治疗。血压血糖控制情况不详。
急诊科就诊后，患者的胸痛症状有所缓解。
体格检查：血压为181/93mmHg，心率为81次/分钟，呼吸为20次/分钟，指脉氧96%；其他检查结果均正常。
辅助检查：初始实验室检查结果基本正常，肌酐和高敏肌钙蛋白水平均在正常范围内。K+和Ca2+在内的血清电解质水平也基本正常。
心电图前后不一？结果均指向真凶
入院后无胸痛时首次12导联心电图检查如下（图A）。
心电图（图A）显示窦性心律（心率72次/分钟），V2至V4导联T波深倒置，无ST段抬高，Q波异常，这与Wellens综合征一致。
侦探小贴纸
①
Wellens综合征的心电图特征最显著表现为无胸痛时V2和V3导联出现T波改变。其分为两种类型，一种为双相T波，另一种是深倒置T波。
这种心电图表现通常提示左前降支冠状动脉存在严重病变，若不及时治疗，可能会发展为广泛的前壁心肌梗死，甚至导致死亡。
大约10分钟后，患者的胸痛再次出现，随即复查了12导联心电图示窦性心律，V2至V4导联的T波直立，V2至V5导联出现倒置U波（黑色箭头）（图B）。
侦探小贴纸
②
静息U波倒置[3]：（1）任何一导联T-P段呈负性偏移（与后面的P-R段相比）；（2）Ⅰ、aVL、V4-V6U波倒置。
多提示左主干或左前降支（LAD）闭塞或严重狭窄。
患者复查心电图后10分钟突然晕厥。随后，进行了急诊冠状动脉造影检查，发现左前降支冠状动脉的开口处完全闭塞，诊断明确，成功于病变处植入了药物洗脱支架。
6天后患者出院，并继续接受药物治疗。
病例讨论
心电图上U波倒置这种微小但重要的变化可能不太容易识别，因为它们通常叠加在T波的末端，或与随后的P波叠加。在识别倒置U波时，应在未显示倒置U波的导联测定QT间期，以排除T波倒置的可能性。此外，在心率减慢且QT间期未延长的情况下判断倒置U波可能是最佳选择。
从Wellens综合征演变为U波倒置的情况从未有过报道。具体机制尚不清楚，但两者都容易被忽视，错过治疗时机，本病例亦如此。因此，应密切观察心电图的细微变化，这些变化可能代表血管闭塞的最初心电图征兆，如倒置U波。
拓展：U波到底何方神圣？
U波是T波后0.02～0.04秒的一个小波，产生机制目前尚无定论。通常U波方向与T波一致，V2～V4导联最清楚，最高可达3mm，一般都低于2mm。除avR导联外，肢体导联和胸导联的U波均是直立的。
图C：正常U波
U波有何临床意义？
1
U波增高
当U波振幅增高大于同导联T波或其振幅≥0.20mV时，便称为U波增高；若U波振幅＞0.5mV，则为明显增高。
U波增高常见于下列情况：①电解质紊乱：低钾血症（如下图D）、高钙血症等。
图D：低钾血症时细胞外K+浓度降低，细胞膜内外K+浓度差及电位差增大，K+外流加快，使动作电位3相时限相应缩短，反映在心电图上为T波低平，从而使得U波相对增高，且T-U结合点偏离等电位线，可增高或降低。
②药物影响：抗心律失常药物影响（如胺碘酮等）、洋地黄、肾上腺素、钙剂、抗精神病药物等。
③心绞痛发作或运动时出现胸前导联U波增高，见于左冠状动脉回旋支或（和）右冠状动脉狭窄75％以上（敏感性70％，特异性98％）。
2
U波倒置
近年来研究发现，U波倒置是心肌缺血的一个敏感指标，急性心肌缺血时甚至可能仅出现U波改变而不伴ST-T的异常。所谓缺血性U波指的是急性心肌缺血或心肌梗死时诱发的U波倒置和U波振幅增高，可以伴有ST-T改变，但也可单独出现，并随心肌缺血的改善而消失。
U波倒置绝大多数见于器质性心脏病，例如，慢性冠状动脉供血不足，左心室劳损、高血钾、心肌梗死及高血压等，需要强调的是，和U波倒置关系密切的是缺血性心脏病，其在心绞痛和心肌梗死的疾病诊断方面具有较高的临床价值。
图E：运动诱发缺血性U波，A图表现为U波倒置，B图表现为U波振幅增高
3
U波电交替现象
心电波幅相差＞0.1mV，并且交替出现者，称为电交替现象。U波电交替是一种少见的心电异常表现，系指心电图上U波振幅或方向发生周期性改变；
图F：巨大U波电交替
U波电交替常合并交替脉，是提示左心功能不全有意义的征象；
高大U波伴电交替是心肌兴奋性增高的表现，常是严重室性心律失常的前兆；
U波电交替见于低钾、低钙、低镁血症及胺碘酮中毒、脑外伤等；
U波电交替和长间歇后胸前导联倒置的U波转为直立，与儿茶酚胺敏感性室性心动过速发生有关。
总结
对于U波，目前认识很有限，所以大多数研究都称之为谜一样的U波。U波的机制尚不明确，可能与电机械耦联的反馈作用有关。
一过性U波倒置可能是心肌缺血的唯一心电图表现，有助于决定是否治疗无典型心肌缺血症状的患者。
临床医师应提高对这些心电图特征的认识，因为其可能是即将发生前壁心肌梗死的唯一提示，对于患者而言紧急接受适当的再灌注治疗至关重要。
参考文献：
[1].Shu H, Liao B, Peng D. Inverted U Waves—Red Flags in Electrocardiograms[J]. JAMA Internal Medicine, 2023.
[2]. 黄宛. 黄宛临床心电图学[J]. 中国医刊, 2009(11):80-80.
[3]. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）. 中华心血管病杂志，2022，50(03):231-242.
责任编辑：叶子
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