前言
维持性透析是终末期肾病（End-Stage Renal Disease，ESRD）患者生命支持的核心手段，自体动静脉内瘘成熟前需留置大口径中心静脉透析导管，其中颈内静脉为常用穿刺路径。ESRD患者多合并广泛血管钙化及凝血功能紊乱，穿刺相关大出血、血管损伤等并发症发生风险显著增高。若穿刺误入动脉且盲目拔除导管可诱发急性循环衰竭、恶性心律失常等致命性危重并发症。此类患者的麻醉管理需兼顾肾功能保护、循环稳态维持及内环境纠正，整体管理难度高。本文报道1例49岁女性中心静脉置管后导管异位穿破锁骨下动脉侵入主动脉弓，行急诊正中开胸修补术的完整麻醉流程。结合该病例、2024年KDIGO指南及现有循证证据，复盘导管异位的识别、处理与标准化预防手段，梳理全程麻醉管理要点，为临床规避同类穿刺并发症、规范高危透析患者急诊手术麻醉提供参考。
一、病例资料
（一）患者基本信息
女性，49 岁，身高 160cm，体重 65kg，尿毒症病史4年，未规律口服肾病相关药物；无高血压、冠心病、糖尿病，无药物过敏史。
（二）完整诊疗时间线
1. 2026-04-24 因乏力、泡沫尿入院，血肌酐762μmol/L，确诊慢性肾脏病5期（ESRD），予改善肾灌注、调控代谢指标、输血支持治疗。
2. 2026-04-30 行左上肢自体动静脉内瘘成形术，术后需4～8周成熟，短期内无法透析使用。
3. 2026-05-01 病情稳定出院，等待内瘘成熟。
4. 2026-05-07 约08:00在外院行右侧颈内静脉穿刺并置管，置管后操作者发现导管内有鲜红色血液搏动性涌出，遂封闭导管远心端，转至上级医院进一步处理。
5. 2026-05-07 11:42 就诊于本院肾内透析门诊，完善主动脉CTA（2026-05-07 15:28）三维重建提示：导管经右侧锁骨下动脉、头臂干侵入主动脉弓血管壁，确诊主动脉弓血管损伤。
6. 2026-05-07 17:06 转入心外病房，患者意识清、无尿。
7. 2026-05-07 18:00 转入 ICU，即刻建立右侧股静脉大口径透析导管启动 CRRT，右侧桡动脉置管连续有创血压监测；同步补液、纠酸、纠正电解质、低剂量抗凝支持。
8. 2026-05-08 多学科会诊（麻醉科、心外科、血管外科、ICU、肾内科）：因造影剂会加重残余肾损伤，介入拔管大出血风险极高，排除介入方案；拟定急诊正中开胸主动脉探查、异位导管拔除、主动脉壁修补术，术中备用体外循环应对不可控大出血。
（三）术前辅助检查
图1：主动脉CTA及三维重建模式图
图2: 心电图
图3: 超声心动图
图4: 肝肾功能及心肌酶谱
图5: 血细胞分析
图6: 术前末次血气分析
（四）麻醉与手术术中全程管理（2026-05-08）
1. 17:50 患者平车入室，神志清楚，右侧颈部留置封闭异位透析导管，右侧桡动脉持续有创监测；HR 95 次/分，有创血压 143/73mmHg，SpO₂ 91%。
2. 18:00 麻醉诱导：咪达唑仑2mg、利多卡因70mg、舒芬太尼120ug、依托咪酯17mg、顺阿曲库铵13mg。
3. 18:10 置入7.0，插管过程平稳，无呛咳、血压剧烈波动。
4. 18:20 超声引导左侧颈内静脉穿刺置管，建立术中快速补液、给药通路。
5. 麻醉维持方案：丙泊酚4mg/(kg・h)、顺阿曲库铵 0.18mg/(kg・h)、七氟烷 1%～2%、右美托咪定 0.4μg/(kg・h)、舒芬太尼 37.5μg/h。
6. 18:40 手术正中开胸，切口向上延伸至右侧颈部穿刺区域，逐层分离胸骨、悬吊心包，探查主动脉弓未见破裂血肿，仅见透析导管穿透锁骨下动脉汇入无名动脉近端 1.5cm 处血管壁。
7. 20:07 外科荷包缝合血管破损处后拔除异位导管，止血过程出血约500ml，外科操作过程中有创血压降至67/49mmHg，HR 89 次/分。快速输注晶体液100ml+胶体液200ml；泵注去氧肾上腺素 0.3μg/(kg・min) 维持灌注；床旁超声引导右足背动脉穿刺。此时足背动脉的有创血压数值为105/65mmHg。
8. 术中动态血气监测
18:30动脉血
19:00动脉血
20:45静脉血
PH
7.51
7.56
7.59
HCO3-
（mmol/L）
36.7
34.0
33.6
BE
（mmol/L）
8.3
10.9
11.1
pO₂
（mmHg）
90
77
129
pCO₂
（mmHg）
45
38
35
K⁺
（mmol/L）
4.3
4.3
4.7
Ca⁺⁺
（mmol/L）
1.12
1.07
0.82
Hct
24
24
25
THbc
（g/L）
8.2
8.2
8.5
Lac
（mmol/L）
1.1
1.0
1.3
9. 手术操作：锁骨下动脉破口荷包加固缝合，反复探查主动脉弓、头臂干无活动性出血、夹层，充分止血，留置胸腔引流管，逐层关胸；全程未启用备用体外循环。手术总时长：3小时50分钟。
10. 术中出入量统计：
入量总计1800ml：晶体550ml、胶体200ml、自体血回收460ml、去白红细胞悬液400ml、新鲜冰冻血浆 190ml；
出量总计1300ml：失血 1000ml，尿量 300ml。
（五）术后转归与随访
1. 术毕带气管插管转入ICU，持续镇静镇痛、CRRT维持内环境、胸腔引流观察出血。
2. 术后10h：患者意识、肌力、自主呼吸完全恢复，呛咳反射良好，充分膨肺、吸痰后顺利拔管，面罩吸氧呼吸平稳，无呼吸抑制、循环大幅波动。
3. 术后14h：生命体征稳定，无活动性胸腔出血，转入心外科普通病房。
4. 2026-05-12 CRRT肾脏替代治疗。
5. 2026-05-17 患者病情平稳出院。
二、ESRD 基础病理生理
（一）水电解质酸碱紊乱：肾脏滤过、排泌功能衰竭，易高钾、低钙、高磷、代谢性酸碱失衡。
（二）心血管系统病变：心脏层面，多存在尿毒症心肌病、左心室肥厚、心肌纤维化，心肌收缩与舒张功能显著受损，心脏储备能力极差，同时可合并尿毒症性心包炎，大幅降低围术期循环代偿能力；电解质紊乱及尿毒症毒素的心肌毒性，易诱发恶性心律失常，并造成心肌抑制。血管层面，全身血管广泛钙化、动脉硬化进展加速，血管壁僵硬、脆性增加、顺应性显著下降，不仅提升中心静脉穿刺血管误伤、大出血风险，也导致患者术中血流动力学极不稳定，对血压波动、容量变化耐受度极低。
（三）血液系统：肾性贫血、血小板黏附聚集功能缺陷，出血风险升高；术中大失血后输血需警惕库存血高钾、枸橼酸加重低钙。
（四）药物代谢异常：经肾脏排泄药物半衰期大幅延长，易蓄积致呼吸、循环抑制。
三、本例麻醉管理要点
（一）急诊术前快速评估与预处理
1. 透析时机把控：本例为急诊损伤，无充足术前透析，入院即刻启动CRRT，快速清除尿毒症毒素、适度超滤调整容量、初步纠正电解质紊乱，为急诊手术创造基础条件。
2. 心血管系统：结合心电图、超声心动图结果，本例患者存在尿毒症相关心室肥厚、心肌复极异常、全身血管钙化，心脏储备能力下降，麻醉诱导易出现低血压，术中大出血后极易诱发恶性心律失常、心肌抑制，循环代偿能力弱。术前建立完善有创动脉监测，适度镇静镇痛抑制应激波动，备好血管活性药物，维持循环稳定。
3. 血液系统：本例患者合并中度肾性贫血、尿毒症相关性血小板功能异常，整体出血耐受差；术中大出血、异体输血会进一步扰乱凝血与内环境。围术期动态监测凝血，精准纠正贫血与凝血紊乱。
4. 呼吸系统：本例患者存在继发纵隔血肿、气道受压的潜在风险，术前主动脉CTA未见纵隔血肿形成。术前充分预充氧去氮，常规备齐纤维支气管镜等困难气道设备，保障围术期气道安全。
（二）药物个体化选择
1. 静脉麻醉药
1) 丙泊酚：主要肝脏代谢，几乎无肾脏负担；长时间输注代谢产物可能蓄积。
2) 依托咪酯：适用于急诊休克、严重心功能不全、高龄、血压极低，无法耐受丙泊酚降压的尿毒症患者。以下情况禁用：术前K+＞5.0mmol/L、未透析纠正高钾；严重代谢性酸中毒（pH＜7.25）；肾上腺功能不全、长期激素替代；严重高脂血症、胰腺炎病史。
3) 环泊酚：轻、中度肾功能不全患者（eGFR 30~89 ml・min⁻¹・1.73 m⁻²）一般无须调整剂量，重度肝或肾功能不全患者尚未获得临床数据，应谨慎使用。
2. 镇痛药
1) 瑞芬太尼：酯酶代谢，无肾脏蓄积，术中镇痛首选。
2) 芬太尼、舒芬太尼：少量可用，长效阿片类减量。
3) 吗啡、哌替啶：代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸、去甲哌替啶蓄积，可致呼吸抑制、惊厥，应慎用/禁用。
3. 肌松药：首选顺阿曲库铵，依靠霍夫曼消除，不依赖肾脏代谢，无蓄积，TOF监测指导维持剂量。慎用维库溴铵、罗库溴铵，肾脏排泄占比高，半衰期显著延长，必须减量、监测 TOF。
4. 吸入维持药：七氟烷低浓度维持（1%～2%），避免高浓度吸入抑制心肌、加重循环波动。
5. 血管活性药：首选去甲肾上腺素。强效缩血管、提升平均动脉压，对心率影响小，适用于合并血管硬化、外周阻力低的尿毒症患者。
（三）术中监测、容量与内环境管理
1. 多通路有创血流监测：双动脉有创血压（桡动脉+足背动脉），规避手术操作导致监测失效；CVP 监测指导补液，目标导向液体治疗，遵循 “宁少勿多”，防止急性肺水肿。
2. 液体方案：优先醋酸林格液，少量胶体用于大出血扩容；严格输血指征，输血同步补充钙剂，纠正枸橼酸诱导低钙。
3. 动态监测动脉血气：每1～1.5h复查血气、离子钙、血钾，实时纠正酸碱、电解质紊乱，预防恶性心律失常。
4. 循环急救预案：备好血管活性药物、体外循环器械、足量血制品，应对导管拔除瞬间大出血休克。
（四）术后管理要点
1. 呼吸监护：延长ICU带管观察时间，警惕阿片类药物蓄积；本例患者代谢、内环境纠正良好，10h顺利拔管。
2. 透析衔接：术后尽早恢复CRRT，清除麻醉代谢产物、多余容量、体内毒素。
3. 镇痛方案：禁用NSAIDs类肾损伤镇痛药，短效阿片类为主，必要时联合区域阻滞。
4. 透析通路保护：所有输液、血压监测避开左上肢自体动静脉内瘘，每日听诊内瘘杂音，预防血栓闭塞。
四、中心静脉置管误入主动脉弓损伤的识别、处理与系统性预防
（一）导管误入锁骨下动脉并侵入主动脉的识别流程
1.穿刺操作术中即时识别
1）血液性状判断：动脉血呈鲜红色、搏动性涌出，松开注射器活塞血液自动外喷；休克、低氧患者静脉血颜色偏红，不可单一依靠颜色判断。
2）导丝特征：导丝送入阻力大、体外端随脉搏同步搏动；静脉通路导丝推送顺滑无明显搏动。
3）压力验证（金标准）：连接压力换能器，动脉可见典型高低压搏动波形，静脉仅低平无明显搏动CVP波形。
2. 置管后早期异常表现
穿刺后持续胸闷、胸痛、血压波动、不明原因心动过速，需立即完善胸部CTA/胸片明确导管走行。
3. 影像学确诊标准
静脉导管沿腔静脉进入右心房；误入动脉导管经锁骨下动脉、头臂干延伸至主动脉弓，不进入右心系统，三维CT可清晰显示导管穿透血管壁。
（二）已将透析导管置入动脉的急诊处理原则
1. 禁止盲目拔除大口径透析导管，导管可临时封堵血管破口，直接拔管会引发纵隔大出血、休克死亡。
2. 多学科会诊（血管外科、心外科、麻醉科、ICU等）评估手术方式。
3. 全程ICU监护、CRRT维持内环境，备体外循环、大量血制品应对术中出血。
（三）系统性预防方案
1. 操作路径与设备硬性规范
1) 首选超声实时引导穿刺，可降低动脉误穿风险，清晰区分动、静脉，全程监控穿刺针、导丝走行。
2) 穿刺入路优先选择颈内静脉，颈内动静脉解剖分隔清晰，动脉误穿、主动脉损伤风险远低于锁骨下入路；仅颈部条件受限、无法颈内置管时选用锁骨下入路。
3) 严格限制穿刺尝试次数：单次操作穿刺不超过2次，反复穿刺会穿透静脉后壁损伤后方锁骨下动脉。
2. 穿刺操作流程
1) 定位：临床上多采用短轴平面外穿刺技术。颈内静脉：探头横向水平放置于胸锁乳突肌三角顶端区域，垂直于颈内静脉长轴，显露静脉标准横断面，将血管置于超声视野正中心。锁骨下静脉：探头垂直于第一肋附近的锁骨中部，放平无加压，避免压瘪血管，清晰显示锁骨下静脉、锁骨下动脉及胸膜顶毗邻解剖结构，将锁骨下静脉置于视野中央，避免损伤胸膜、动脉等区域。
图7：超声引导下颈内静脉穿刺图像展示。A、B为右颈内静脉短轴的成像示例，C、D为右颈内静脉长轴的成像示例。A，前侧；P，后侧；R，右侧；L，左侧；CA，颈动脉；RIJV，右颈内静脉；Cd，尾侧；Ce，头侧；Me，内侧；La，外侧。（From Vegas, A, Wells, B, Braum, P, et al. Guidelines for Performing Ultrasound-Guided Vascular Cannulation: Recommendations of the American Society of Echocardiography. J AM SOC ECHOCARDIOG. 2025; 38 (2): 57-91.）
图8：超声引导下锁骨下静脉穿刺图像展示。A-D为短轴平面外入路，E-H为长轴平面内入路。B和F中的箭头表示胸膜线；D和H中的箭头表示静脉管腔内的针尖。SCA，锁骨下动脉；SCV，锁骨下静脉；Cd，尾侧；Ce，头侧；Cl，锁骨；Me，内侧；La，外侧。（From Vegas, A, Wells, B, Braum, P, et al. Guidelines for Performing Ultrasound-Guided Vascular Cannulation: Recommendations of the American Society of Echocardiography. J AM SOC ECHOCARDIOG. 2025; 38 (2): 57-91.）
2) 进针：颈内静脉穿刺针与皮肤呈30°~45°，针尖朝向颈内静脉匀速缓慢进针，全程微调探头追踪针尖回声，避免侧壁损伤与动脉误穿；锁骨下静脉选取锁骨中内1/3交点下方 0.5~1cm为穿刺点，紧贴锁骨后缘、朝向胸锁关节平缓推进，全程保持针尖高于胸膜线，防止刺破胸膜引发气胸。
3) 血管确认：穿刺全程维持轻微负压，见通畅暗红色回血后立即停针。通过无搏动、无鲜红色喷射回血初步甄别静脉，同时结合超声影像确认针尖完全位于静脉管腔内、未穿透血管后壁，锁骨下穿刺需额外排除胸膜损伤风险。
4）再次定位：置管后回抽各管腔回血通畅、生理盐水冲管顺畅，超声复查导管位于静脉主干内；锁骨下静脉穿刺需常规完善胸片检查，排查血肿、气胸、血胸等并发症。
3. 高危患者专项防控
1）ESRD患者血管钙化、血管壁脆性增加，穿刺操作力度轻柔，禁止暴力推送导丝、扩张器。
2）颈内静脉、锁骨下静脉透析导管置管后，应常规行胸部X线确认导管尖端位置、排除气胸/血胸；重症无法转运拍片者，可采用床旁超声联合腔内心电图综合评估，确认导管位置正常、无置管相关并发症后方可首次透析，不可置管后直接上机使用；股静脉透析导管无需常规胸片。
3）既往颈部、锁骨区手术、多次置管史患者优先颈内超声引导，谨慎使用锁骨下入路。
4. 人员与质控管理
1）低年资操作者需高年资医师带教完成中心静脉穿刺，独立操作前完成足量超声引导穿刺培训。
2）科室建立中心静脉置管并发症登记制度，动脉误穿、血管损伤病例复盘，持续优化操作规范。
3）急诊非紧急透析患者，暂缓无超声引导穿刺，等待超声设备到位后再操作。
五、病例反思
（一）术中潜在风险预判与应对
1. 动脉破损处二次撕裂：肌松药引起的肌颤、喉镜和插管刺激引起的插管反应可能导致患者血压一过性升高或呛咳、躁动，可能引起异位导管位置进一步变化，诱导可应用足量阿片类抑制应激，减少插管反应。
2. 拔除异位导管突发大出血休克：术前准备好不受手术操作影响的有创动脉监测、保证监测数值的准确性；备晶体、胶体、血制品、短效血管活性药物，外科荷包缝合完成后再拔管，缩短出血窗口期。
3. 进行性内环境紊乱：ESRD肾脏无代偿能力，术中持续失血、输血、补液会诱发低钙、高钾、酸碱失衡，应动态监测血气，根据血气分析结果进行纠正。
4. 凝血功能异常渗血：ESRD患者血小板功能差，加之可能的体外循环会消耗、破坏血小板和凝血因子；毛细血管脆性增加、内皮受损，易渗血。术中可持续TEG动态监测机体整体凝血功能，精准指导血制品、止血药物使用，避免盲目输血。
5. 低体温风险：开胸手术热量丢失快，ESRD患者基础体温偏低，CPB后复温慢、易发生寒战耗氧。故在围术期应监测体温，做好保温工作。全程加温毯、输液加温设备主动保温，维持核心体温≥36℃，减少寒战心肌耗氧增加。
（二）现存不足与优化方向
1. 术中保温措施不完善：术中未全程使用主动加温设备，患者存在低体温隐患；后续同类开胸大手术需常规配备加温毯、输液加温仪，持续监测鼻咽温。
2. 动脉穿刺通路的选择欠妥：初始仅依赖右桡动脉置管监测血压，忽略手术操作影响其准确性，后续高危大血管手术可考虑双动脉置管（桡动脉+足背动脉），保障监测准确。
3. 远期随访不足：仅短期出院随访，未长期跟踪患者血管、透析通路远期并发症；后续同类病例可考虑完善 6 个月、 1 年远期随访，统计远期血管狭窄、假性动脉瘤发生率。
六、总结
本例为ESRD患者因中心静脉置管诱发大血管损伤，需紧急行外科手术治疗。本次诊疗全程遵循精准麻醉原则，术前通过CRRT治疗纠正酸碱、电解质紊乱，系统性完善心血管功能评估，优化患者术前基础状态；术中优选无肝肾蓄积、代谢安全的麻醉药物，规避肾功能损伤风险，同时全程开展有创血流动力学实时监测与动态血气分析，精准管控术中大出血、循环波动等核心风险；术后实施精细化复苏管理，尽早拔除气管导管，维持患者生命体征平稳，并无缝衔接术后透析治疗。经多学科协同管理，患者围术期未发生严重麻醉相关并发症，最终顺利康复出院。本病例为ESRD合并大血管急症的急诊麻醉管理提供了宝贵的临床经验，提示我们在临床工作中坚持个体化麻醉、精细化监测、全流程风险防控，同时加强多学科协作，全方位保障患者围术期安全。
七、参考文献
[1] KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
[2] Yaxley J. Anaesthesia in chronic dialysis patients: A narrative review [J]. World J Crit Care Med, 2025,14 (1):100503.
[3] Saran S, et al. Anaesthesia Challenges in Patients With Chronic Kidney Disease: A Clinical Approach From Internal Medicine [J]. Cureus, 2025.
[4] Dornbos D, et al. Inadvertent Arterial Placement of Central Venous Catheters: Systematic Review and Guidelines for Treatment [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2024.
[5] Vegas, A, Wells, B, Braum, P, et al. Guidelines for Performing Ultrasound-Guided Vascular Cannulation: Recommendations of the American Society of Echocardiography. J AM SOC ECHOCARDIOG. 2025; 38 (2): 57-91. doi: 10.1016/j.echo.2024.12.004
出处：黑龙江麻醉公众号
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