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心前区不适可能是甲减导致的？我差点被坑了
撰文｜许仙
前两天值夜班时，急诊打电话过来说有个甲减的患者要住院。我心想甲减需要住什么院，为了保险起见，我还是到了急诊一趟。
到了一看，老爷子是个桥本甲减，今天上午才在隔壁医院看的，左甲状腺素片才刚吃上。老爷子很是热情，东扯西扯的，连今天见了几个人都说得详细无比。
后来女儿总结说，老爷子今天上午去了隔壁医院看了，医生验血查了指标，说要住院，当时患者不想住院就回家了。回家后又觉得不放心，去门口社区问了好几个社区医生，几个医生都说要住院，当下老爷子就慌了。然后来了我们医院急诊，说想住院，这才把我喊过来。
我追问，当时隔壁医院医生为什么说要你住院啊。
患者女儿说，医生写在收费单上了。
我再仔细一瞧，赫然写着：心肌酶谱异常，建议住院排除心脏疾病。然后我又仔细看了一下隔壁医院的化验单：肌酸激酶1000↑U/L，肌酸激酶同工酶100↑U/L，乳酸脱氢酶280↑U/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶80↑U/L。
我一看，排除急性心梗也没啥错啊，虽然心肌酶谱升高不一定是心梗，但先排除最紧急的情况总是没错的。随即就仔细追问患者病史，有没有胸闷、胸痛、心悸等心前区不适，就建议急诊医生先查一下肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）和心电图，先排除急性心梗。
随后患者否认有心前区不适。急诊医生问我需不需要住院，我说单纯甲减不需要住院，这个患者心肌酶谱升高的话，你还是完善肌钙蛋白I+BNP和心电图，排除急性心梗，没有问题的话可以门诊动态复查，随诊观察，再加点保肝药物。后面定期至我科门诊随访就可以了。
然后急诊医生说，急诊没有口服护肝药物，既然老爷子没有心前区不适，明天上午再来看吧，到时候挂个普通门诊，查一下心脏，开点口服药物。
此处处置方案有待商榷，最好是先排除急性心梗再放患者回去，当着患者的面，我也不好反对首诊医生，只能嘱咐患者，有任何不适的话，及时来医院就诊。当时可能是急诊患者太多，急诊医生按照经验判断患者没有急性心梗征象，就让患者先回去了。
第二天复查后，老爷子肌钙蛋白和心电图都没有提示心梗征象，排除心梗。那为什么患者的心肌酶谱还会升高呢？
心肌酶谱的变幻史
心肌酶谱指的是肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH），这些酶广泛存在于多种人体组织中，包括骨骼肌、心肌和脑组织。
我记得我们原来上学的时候（那时候是第8版内科学），就已经提到，组成心肌酶谱的几种酶并不是心肌细胞所特有的，心肌酶谱的敏感性和特异性都不高。
（第8版内科学第237页）
过去没有肌钙蛋白的时候，心肌酶谱对于心梗的诊断具有重要作用。但是随着时代的发展、技术的进步，特异性和敏感性更佳的心肌损伤标志物，如肌钙蛋白早已经完全取代了心肌酶谱的作用。心肌酶谱现在真是濒临淘汰的落后技术，阳性不能诊断，阴性不能排除。就诊断急性心梗而言，心肌酶谱的价值有限。
甲减与心肌酶谱的关系
以往研究已经发现，甲状腺功能减退患者常常合并心肌酶谱的异常，甲减患者心肌酶的升高主要以肌酸激酶为主。当甲状腺激素合成和分泌低下时，毛细血管通透性增加，心肌细胞间有黏蛋白、黏多糖和透明质酸沉积导致心肌张力减退、心包积液、心肌假性肥大以及心肌纤维变性坏死，可能会引起心肌黏液性水肿、心肌收缩力减弱，从而导致甲减患者的心肌酶升高。此外，甲状腺激素水平低下时，糖酵解和氧化磷酸化水平降低，肌酶堆积，肌酸激酶率清除下降也会引起心肌酶谱升高。
总结
心肌酶谱异常的患者需要首先排除是否心梗，同时要考虑到甲状腺功能减退这种内分泌疾病。当患者有明显心前区不适来就诊时，应该将肌钙蛋白、心电图作为首选检验项目，不建议将心肌酶谱作为第一选择。既往已有甲减病史或合并甲减的患者，如有心前区不适，需完善心脏超声明确有无甲减型心脏病。
参考文献：
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本文来源：医学界内分泌频道
责任编辑：银子
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