放射治疗——肿瘤治疗的利器（六十）
上期我们聊到左眼眶低度恶性孤立性纤维瘤术后复发放疗后左眼眶病灶能不能用图像引导体部伽玛刀治疗的问题，今天我们来聊聊原发性肝右叶巨块型肝细胞肝癌（肿瘤体积达1676毫升）2018年9月图像引导体部伽玛刀治疗后，2019年7月肿瘤残留再次行图像引导体部伽玛刀后，今双肺转移、肝脏肿瘤残留活性能不能用图像引导体部伽玛刀治疗。
我们直接上病例。
患者男，68岁。 诊断：原发性肝右叶巨块型肝细胞肝癌介入治疗及图像引导体部伽玛刀治疗后双肺转移、肝脏肿瘤残留活性。
患者曾于2018年6月诊断为“原发性巨块型肝细胞肝癌”，于2028年7月、8月行介入治疗，后因肿瘤巨大、碘油沉积不好，2018年9月13日至10月2日针对肝脏巨大病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。因病灶巨大，身体体厚超出了我们的图像引导体部伽玛刀治疗极限，故分成仰卧和俯卧两个部位，分成前后两部分肿瘤GTV，制定两个治疗计划。每个部位每天一次，仰卧位治疗后立即俯卧位治疗，仰卧位260cGy/次，每天一次，俯卧位以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量100cGy（按照仰卧位50%等剂量曲线包绕的处方剂量260cGy未包括的部分所欠剂量部分由俯卧位补充）。实际总剂量280cGy。7次后重新定位，调整治疗计划，总共14次。
2019年8月1日至20日针对局部复发病灶行图像引导体部伽玛刀治疗，300cGy/次，每天一次，周一到周五治疗，7次后重新定位，调整治疗计划再行7次。
后服中药治疗。2026年5月11日复查CT示：右侧胸廓塌陷，纵隔右偏，右肺中叶及下叶不张，右肺上叶膨胀不全，右侧液气胸，右侧胸膜不规则增厚。甲胎蛋白升高。2026年5月26日穿刺引流留置引流管。
2026年5月27日PET/CT示：肝癌综合治疗后，肝右叶缩小伴混杂密度肿块，局部代谢活跃，考虑治疗后改变，（局部仍有活性，约占1/2），右肺上叶类圆形实性结节，代谢稍活跃，考虑转移。左肺上叶下舌段小圆形实性结节，代谢未见增高，不除外转移，建议密切随访。右侧胸腔积液，胸膜不均匀增厚，并包裹性液气胸，右肺中叶及下叶肺不张，双肺多发实性小结节，代谢未见增高，暂考虑增殖灶。
2026年5月27日PETCT结果
2026年5月28日开始针对右肺上叶和左肺上叶下舌段转移病灶和肝脏残留病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。
用真空负压袋固定患者，因病灶靠前，故采用仰卧位。 CT增强定位获取计划用CT影像数据。在安装有治疗计划系统（TPS）的专用电脑上制定治疗计划。自动提取皮肤轮廓和双肺轮廓，手动勾画肿瘤GTV1、GTV2、GTV3以及肝脏、结肠等肿瘤周围危及器官，由GTV1、GTV2、GTV3通过逻辑运算生成ITV，在ITV基础上外扩4毫米，靠近结肠处适当修回。
布靶点，调节每个靶点的权重，使50%等剂量曲线尽可能和靶区外形相似。以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量280cGy,每天一次，周一到周五治疗。
2026年6月5日，在治疗7次后重新CT增强定位获取计划用CT影像数据。在安装有治疗计划系统（TPS）的专用电脑上制定治疗计划。自动提取皮肤轮廓和双肺轮廓，手动勾画肿瘤GTV1、GTV2、GTV3以及肝脏、结肠等肿瘤周围危及器官，由GTV1、GTV2、GTV3通过逻辑运算生成ITV，在ITV基础上外扩4毫米，靠近结肠处适当修回。
布靶点，调节每个靶点的权重，使50%等剂量曲线尽可能和靶区外形相似。以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量280cGy,每天一次，周一到周五治疗，共7次。
以下图为第一阶段治疗计划
正常肝脏体积909毫升
治疗计划等剂量曲线：从外到内，紫色、红色、深黄色、浅黄色、藤黄色分别对应45%、50%、55%、60%、65%等剂量曲线
本计划共用靶点龚14个，其中直径为50毫米准直器靶点3个，直径为30毫米准直器靶点11个
剂量体积直方图显示：以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量280cGy、7次1960cGy时，肝脏平均剂量201.77cGy,右肺平均剂量699.61cGy，左肺平均剂量77.14cGy,结肠最大剂量2293.98cGy
当以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量280cGy时，每个靶点每次治疗时间（秒）
当每次280cGy、7次1960cGy时，中心最大剂量可达3920cGy。
2026年6月30日电话随访，患者回当地医院服中药治疗，稍有食欲下降。建议复查血常规和肝功能。
好了，今天就聊到这里，期待下次再会。
作者：李崇国
作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院
审核：董昱 四川省西部放射治疗协会 研究员
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