【编者按】随着国家医保基金清算提质增效三年行动计划的深入实施，如何进一步优化结算管理、赋能医药机构高质量发展，成为各地医保部门深化医改的重要着力点。
为深度分享各地在改革中的实践经验，本专栏今日起正式推出“医保支付方式改革”系列报道。作为专栏首篇，本文聚焦山东菏泽将清算周期从“年”压缩至“季”的实践探索，为优化基金清算流程提供了有益的基层经验。
敬请垂注后续文章，本专栏还将持续推出更多地方的优秀实践案例，共同绘就医保、医疗、患者三方共赢的新图景。
长期以来，医保支付方式改革中的“年度清算”机制在保障基金安全的同时，也面临着运行周期的客观挑战。较长的资金回笼周期，在一定程度上增加了医疗机构的垫付压力，也为诊疗行为的动态监测与及时纠偏留下了提升空间。2025年，随着国家医保局《医保基金清算提质增效三年行动计划》的实施，山东省菏泽市医保部门率先破局，创新构建总额预算下的“过程调控+精准清算”闭环管理模式，将清算周期从“年”压缩至“季”，实现了医保基金从“年终算总账”向“按季精算账”的跨越式蝶变。
破局：四维预算分盘，筑牢风控底座
随着改革的不断深入，年度清算环节面临着预算统筹、费率测算以及特例补偿等方面的精细化挑战。菏泽市医保部门锚定改革提速目标、直面发展中的新课题，确立了“月度结算、月度考核、月度控制、季度清算”的全新医保支付架构。最核心的突破在于预算总额“四分法”，菏泽市将年度医保基金总额按“职工、居民”和“一级及以下医疗机构、二三级医疗机构”细分为四个独立预算盘子，如同修筑了四道“防洪堤”，不仅有效促进了医疗资源的合理分布，避免了基层病源的过度集中，更确保了各级定点医疗机构基金的专款专用与平稳运行。在过程调控中，菏泽市设立了11项月度考核指标和3项月度控制性指标，系统每月自动对定点医疗机构的服务行为、费用结构进行全面“体检”、多维分析及结果运用，这种高频次的“过程+结果”双维监管、动态调节系数，让医院时刻紧绷“规范诊疗”这根弦，推动医院诊疗行为回归临床需要。
提速：20个工作日，资金“活水”直达
“以前年底算总账，医院总得为几个月的垫付资金精打细算。现在有了月度结算和季度精算补差，资金回笼快了，现金流一下子就活了，我们能把更多精力放在抓医疗质量上！”菏泽市某医院医保办主任感慨道。
数据是最好的证明，时效是关键的引擎。自2026年一季度全面实施以来，菏泽市季度清算周期仅为季后20个工作日，定点医疗机构全年清算资金周转次数由原来的次年1次提升至全周期5次（4次季度清算+1次年终清算），资金拨付效率大幅提升。高效的清算离不开强大的技术支撑，菏泽市依托云端高性能计算引擎，DRG系统将病案的分组运算压缩时限至以往的30%，季度清算“一键出表”，差错率降至0.1%以下。针对“特例单议”周期较长的问题，菏泽市通过线上申报、过程盲审、随机分配专家、限定申报比例等优化机制流程、加强过程管控，全面畅通季度“特例单议”快速通道，有力确保复杂危重症、新技术应用病例在当季获得合理补偿，彻底打通了创新技术进入临床的“最后一公里”。
增效：±2%偏差率，守护基金安全
季度清算不仅是一场速度战，更是一场精度战。菏泽市构建“月结算、季清算、年总结”三级清算闭环，通过分层管理、动态调节，平衡效率与精准。月度预结算缓解现金流压力，季度清算实现精准对账和特例补偿兑现，年度总结进行总额调剂和政策评估。在实施效果上，菏泽市交出亮眼成绩单：2026年一季度实际支出与预算偏差控制在±5%以内，远优于传统年度清算±10%的波动水平。同时，菏泽市深入实施“AI+人工”的双保险监管，构建包含38大类、8万余条规则的DRG智能审核体系，系统利用医学知识图谱，自动识别“分解住院、高套编码、低标入院”等违规行为。通过智能审核与季度清算的联动，多家医院因违规行为被实时扣款，违规成本即时显现。经济杠杆的倒逼，促使医院迅速优化住院诊疗流程，次月指标即整改达标，这种“当月考核、当月兑现”的机制，有效规范了推诿重症、分解住院等行为，切实保障了患者的切身利益。
惠民：垫资压力减轻，救治更有底气
改革的终极落脚点，始终是惠及民生。季度清算、特例单议机制的实施，让定点医疗机构不再因担心费用超标而拒收重症患者，特别是对于使用国家谈判药品、开展新技术的病例，季度特例单议机制让医保支付更尊重客观临床实际，确保医院能够及时获得合理补偿，更好保障参保患者能够得到最及时、最适宜的救治。同时，月度考核中的“住院天数≤2天病例占比”“CMI标化费用增幅”等指标，实时监控着医疗行为的合理性，着力促进临床行为的规范化，从而让患者入院更顺畅、住院更安心、结算更明白，真正实现了医保、医院、患者的三方共赢。
展望：“季度清算”扩围提质，改革进程永不停步
山东省医保局提出医保基金全流程线上结算的部署要求，菏泽市将紧扣任务目标，加快机制创新，进一步压缩特例单议周期，全面提升智能审核能力，高效精准推进季度清算，全面实现医保基金全流程线上申报、线上拨付、线上确认，全链条透明可见，有效缓解定点医药机构的资金周转压力，支持医疗机构和医药行业高质量发展，为深化医疗、医保、医药协同发展和治理改革贡献更加强劲的菏泽医保力量。
（注：本文技术部分由北京创智提供支持）
来源 | 山东省菏泽市医保局、山东省菏泽市医疗保险事业中心
编辑 | 符媚茹 徐冰冰 吴晗潇
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