急性心力衰竭（AHF）患者出院后的前3个月，是病情容易反复、死亡风险较高的“窗口期”。对于病情稳定、符合用药条件且无相关禁忌证的患者，尽管近年指南反复强调在住院期间及出院后早期尽快启动"四联疗法"——即肾素-血管紧张素系统抑制剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（RASi/ARNi）、β受体阻滞剂（BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）——但真实世界中，实际应用全部四类药物的患者仍然不多。
近日，《European Journal of Heart Failure》在线发表了一篇题为"Short-term survival of dual SGLT2i–MRA and four-class guideline-directed medical therapy in acute heart failure"的最新队列分析。该研究由复旦大学附属中山医院心内科周京敏教授、北京医院杨杰孚教授、法国巴黎大学Alexandre Mebazaa教授团队等共同完成，依托中国"心衰中心建设项目"（HF-CAP）和瑞典心衰注册（SwedeHF）两大队列展开。研究发现，出院时即给予SGLT2i与MRA双联治疗的急性心衰患者，与两者均未使用的患者相比，90天心血管死亡和全因死亡风险均显著降低，且这一获益在射血分数各亚型及高钾血症患者中保持一致。此外，相较于未接受任何心衰基础药物的患者，使用完整四类 GDMT 方案的患者90 天心血管死亡风险降低更为显著。
研究设计：44万余例中国主队列+瑞典外部队列验证
本研究主队列数据源自中国苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院-心衰中心数据库（CCADatebase--Heart Failure Center），本次分析纳入2017年1月至2023年12月因急性心衰住院、年龄≥18岁、有出院前血钾记录且随访≥12个月的成年患者共441 320例。外部验证队列为瑞典心衰注册登记研究（SwedeHF），纳入同期符合标准的2 367例住院登记。
研究以出院当天为基线，在中国队列中，研究者结合出院处方和出院后30天随访时的用药变化，将患者分为“双联组”（同时使用SGLT2i和MRA）、“单联组”（仅使用其中一种）和“均未使用组”。以出院后90天心血管死亡和全因死亡为主要终点，并按基线血钾和左室射血分数（LVEF）分组进行亚组分析，同时采用多变量校正、倾向评分匹配（PSM）和逆概率加权（IPTW）等作为敏感性分析。
核心发现一：SGLT2i与MRA双联死亡风险更低，单联组也低于均未使用组
在中国主队列中，调整潜在混杂后，SGLT2i与MRA双联组（n=71 154）的90天心血管死亡风险较"两者都不用"组（n=81 793）下降约68%（OR 0.320，95% CI 0.283–0.361），全因死亡风险下降约50%（OR 0.504，95% CI 0.472–0.539）；仅用其中一种药物（单联组，n=288 373）的获益相对较小，心血管死亡下降约33%（OR 0.674，95% CI 0.632–0.719），全因死亡下降约19%（OR 0.806，95% CI 0.774–0.840）。
图1.中国HF-CAP主队列（A、B）和瑞典SwedeHF外部验证队列（C、D）的90天Kaplan–Meier曲线。蓝线将双联组和单联组合并展示，红线为两类药物均未使用组；实线为总体人群，虚线为倾向评分匹配后人群。
外部验证（SwedeHF）队列中同样观察到方向一致的获益：双联治疗组的90天心血管死亡OR为0.570（95% CI 0.380–0.865），全因死亡OR为0.591（95% CI 0.355–0.984）。亚组分析进一步显示，这一保护效应在HFrEF、HFmrEF、HFpEF三种射血分数亚型中均成立，性别、年龄分层也无显著交互——意味着无论患者射血分数"正常"还是"降低"，早期启动双联都可能有获益。
核心发现二：四联药物使用类别越完整，观察到的90天死亡风险越低
研究还比较了使用1类、2类、3类或全部4类GDMT患者的90天死亡情况。与四类基础药物均未使用者相比，使用1类、2类、3类和4类药物者的90天心血管死亡OR依次为0.442、0.352、0.271和0.163；全因死亡OR依次为0.583、0.478、0.407和0.304。总体看，使用的药物类别越完整，观察到的死亡越少。其中，四联组心血管死亡的相对发生风险约低84%（OR 0.163，95% CI 0.138–0.192），全因死亡约低70%（OR 0.304，95% CI 0.276–0.335）。
图2.HF-CAP主队列与SwedeHF验证队列中，不同GDMT治疗组合相对于"无GDMT药物"的90天死亡风险森林图：点越靠左，表示该组死亡风险相对降低。
从绝对差异层面看，根据中国主队列的统计模型估算，与四类基础药物均未使用组相比，四联组90天心血管死亡绝对风险降低4.4%，NNT为23；全因死亡相对降低约6.8个百分点，对应NNT为14.7。
核心数据一览
SGLT2i + MRA 双联 vs 两类药物均不使用：90天心血管死亡 OR 0.320（95% CI 0.283–0.361），全因死亡 OR 0.504（95% CI 0.472–0.539）。
四联 GDMT vs 四类药物均不使用：90天心血管死亡 OR 0.163（95% CI 0.138–0.192），全因死亡 OR 0.304（95% CI 0.276–0.335）。
四联 GDMT 的模型估算 NNT：心血管死亡 23，全因死亡 14.7。
瑞典 SwedeHF 队列结果方向一致；HFrEF、HFmrEF、HFpEF 三亚型均获益。
为什么SGLT2i与MRA会显示出"叠加"甚至"协同"效应？这与两者各自的作用通路密切相关。SGLT2i通过抑制近端肾小管钠糖重吸收，产生渗透性利尿和尿钠排泄效应，同时改善肾小球血流动力学、减轻氧化应激，并带来广泛的代谢获益；MRA则作用于远端肾单位与心血管组织，拮抗醛固酮介导的水钠潴留、心肌纤维化、内皮功能障碍与炎症反应。两类药物作用于心衰病理生理的不同"节点"，理论上本就具有互补价值。
更关键的是，SGLT2i可能有助于降低MRA治疗中最棘手的副作用——高钾血症，从而让MRA能够真正持续用下去。COMFIRMANCE 等研究已证实，SGLT2i与非甾体MRA（如 finerenone）联合使用可延缓CKD患者肾功能恶化；本研究中血钾>5.5 mmol/L的亚组里，SGLT2i+MRA双联组的90天心血管死亡仅1.6%，单联组4.5%，未用药组10.3%。
绝对差异分析：不同方案与未使用组的比较
对临床实践的提示
对于病情稳定、符合用药条件且无相关禁忌证的急性心衰患者，应在住院期间及出院后早期尽快评估启动四联GDMT，而非"先出一两个、回家再慢慢加"——四联对90天死亡的保护最明确。
对MRA最常见的临床顾虑是高钾血症，但数据显示即便血钾偏高，联合用药者仍优于不用者，不必因为一次高钾就永久停药。
该研究覆盖中国441 320例 + 瑞典2 367例患者，瑞典队列为中国结果提供了方向一致的外部支持。但瑞典样本量较小，因此结果能否推广到更多国家和人群仍需更多验证。
需要强调：本研究为观察性设计，效应量反映"关联强度"而非因果推断，但与EMPULSE、SOLOIST-WHF等RCT方向一致。
基于迄今最大规模的中国急性心衰注册队列并经瑞典独立队列外部验证，这项研究勾勒出一个简洁而有力的图景：急性心衰住院后早期启用四类GDMT药物——特别是SGLT2i与MRA双联乃至完整四联——与90天心血管死亡和全因死亡风险的显著下降相关，使用的心衰基础药物越完整，观察到的死亡越少。不同LVEF类型以及高钾血症患者中的结果方向总体相似。这项研究为住院期间和出院后早期尽快评估、完善GDMT提供了重要的真实世界依据，正在一步步把STRONG-HF等随机试验带来的概念转化为可推广的常规做法。
研究团队
研究团队
复旦大学附属中山医院：金雪娟（共同第一作者）、徐亚妹（共同第一作者）、谢钟磊、崔晓通、王艳艳、葛均波、周京敏（通讯作者）
北京医院（国家老年医学中心）：王华、杨杰孚（通讯作者）
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）：李新立
中山大学附属第一医院：董吁钢
华中科技大学同济医学院附属协和医院：廖玉华
哈尔滨医科大学附属第一医院：李为民
法国巴黎 Lariboisiere 医院：Alexandre Mebazaa （通讯作者）
国际合作作者：Jolie Bruno（Inserm/巴黎大学，共同第一作者）、Christian Basile（卡罗林斯卡医学院，共同第一作者）、Kristian Berge（阿克什胡斯大学医院/奥斯陆大学）、Andrew P. Ambrosy（凯撒医疗旧金山医学中心）、Gianluigi Savarese（卡罗林斯卡医学院）
参考文献：Bruno J, Xuejuan J, Xu Y, Basile C, Berge K, Ambrosy AP, et al. Short-term survival of dual SGLT2i–MRA and four-class guideline-directed medical therapy in acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2026. DOI: 10.1093/ejhf/xuag218.
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