65岁老人胃炎、肠炎、胆囊炎、脑梗后遗症，老中医详细治病全过程
病例介绍
2007年老胃病医案分享
患者是一位65岁阿姨，身材结实、体态饱满。
这位阿姨2006年9月9号，在南京中医药大学国医堂找黄教授看诊。
老人以前得过脑梗，恢复得还算不错。另外有胆囊炎、胆结石老毛病。
平时吃降压药洛汀新，看病当天血压142/78，血压略微偏高。
这次最难受的就是肚子胀、胃胀痛。
去医院检查：慢性浅表萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染、十二指肠炎。
身体一堆不舒服的毛病：
吃凉东西胃就难受、说话费劲、嘴巴有点不利索；
早上起来嘴里发苦；大便不成形，一天拉两次；
双脚发凉、双腿发软、走路轻飘飘、发飘没力气；
晚上睡不好、睡眠差；
舌头颜色偏暗、舌苔发白。
网友、中医爱好者讨论处方思路
一笑：
患者属于胆里有火气、脾胃偏寒，适合用柴胡桂枝干姜汤调理。
mmm5859：
可以用小柴胡汤搭配理中汤。
zure：
患者上面有热、下面有寒，拉肚子、脚凉、腿没劲，适合半夏泻心汤，再加一点附子温补。
graydragon：
小柴胡汤、四逆散、黄芪建中汤搭配使用。
温小文：
这位老人看着身体壮实，其实是常年慢性病、体质虚劳、经常腹痛。适合黄芪桂枝五物汤、四味健步汤、黄芪建中汤这类补虚、温补、调理全身的方子。
13575：
首选柴胡桂枝干姜汤。
胃胀、口苦，是肝胆有热的表现；
怕凉、吃凉不舒服、大便稀、脚冰凉，说明脾胃虚寒、体内寒气重。
llb1979：
我第一感觉也是柴胡干姜汤。但温小文老师很懂黄煌教授思路，我猜大概率会用黄芪桂枝五物汤加减。
爱好经方：
临床上这种情况，我一般首选柴胡桂枝汤。
温小文：
我不是黄教授学生，只是喜欢学习经方、跟着大家一起交流。
刘渡舟老中医常用柴胡桂枝干姜汤，专门治肝胆有热、脾胃虚寒，典型表现就是口苦、胃胀、大便稀。
我翻阅医案发现：刘老用这个方子，大多是慢性肝炎患者，胃胀拉肚子专用。
也就是说，这个方子主打肝病、肝炎引发的腹胀腹泻。
但这个病人病根不在肝，是胃炎、十二指肠炎、胆病导致的胃痛腹胀。
所以我认为不适合用柴胡桂枝干姜汤，应该用建中汤，专门养胃、补虚、止痛。
老人看着结实，却浑身乏力、怕冷虚弱，所以适合黄芪类温补方子。
虽然我临床经验不多，只能根据书本知识分析，算是纸上谈兵。
黄教授最终真实处方与疗效
黄教授最终开方：大柴胡汤去掉大黄，后期加黄连
基础药方：
柴胡10克、黄芩15克、制半夏15克、枳壳20克、赤芍白芍各10克、干姜6克、红枣20克
患者吃了一周：
胃舒服了、胀痛彻底消失。
之后一直用这个方子调理，血压平稳、肠胃舒服，整体状态越来越好。
黄波总结讲解：
选方子关键看体质+病种。
这位老人体格结实，是典型胆病、胆囊炎、胆结石体质。
口苦、胃胀胃痛，都是胆火犯胃、胃里有热的表现，所以选用大柴胡汤清肝胆、清胃热。
患者腿软乏力、精神差，是血压偏高、精神不好导致的；
吃凉难受，是脾胃敏感、虚寒的表现。
把体内热气、火气清掉之后，所有症状自然好转。
网友深度提问、老师详细解答
网友提问1：
大柴胡汤里的大黄，本来不是只为通便，主要是清火泄热。
不管大便干、稀都能用，为什么这个病人要去掉大黄？
网友提问2：
后期为什么加黄连？病人没有心烦、拉肚子、胃堵难受，黄连用在哪里？
网友提问3：
赤芍、白芍同时用，是什么道理？
网友提问4：
题目写加黄连，初诊药方没有黄连，是不是漏写了？
黄波老师详细解答：
1、关于黄连：
初诊确实没有黄连。
患者吃了几周药，胃胀痛好了，后来出现早起口苦、早醒、心烦睡不稳，才加上3克黄连。
黄连主要治三样：心烦、胃堵痞满、拉稀。
老人睡不好、早醒、心神不宁，就是中医说的“烦”；
慢性胃炎、幽门螺杆菌感染、胃部常年不适，就是典型“胃痞”；
大便一直不成形，刚好对应黄连主治的心烦、胃堵、腹泻，完全对症。
黄教授认为：半夏泻心汤是幽门螺杆菌、慢性胃炎的专用方，黄连是核心药。
2、关于去掉大黄：
大黄虽然能清火，但力道太猛、偏峻烈。
这个患者虽然有热，但主要是脾胃虚弱、偏寒、大便偏稀、腹部柔软，没有硬胀剧痛。
这种情况不需要猛药泄热，靠加大黄芩、后期加黄连，温和清火就足够，不用大黄伤正气。
3、关于赤芍、白芍同用：
古时候芍药不分红白，后世分开用：
白芍主打缓解痉挛、止痛、柔肝；
赤芍主打活血、通血管、化瘀。
患者有胃痉挛胀痛、高血压、脑梗病史、血管不好，
所以红白芍药一起用，既止痛解痉，又活血保护血管。
后续讨论交流
网友zure提问：
老人脚冷、腿软、走路发飘、舌苔白，看着很虚，为什么医生不按虚病治，反而清火泻热？
另外患者说话不利索，是不是脑梗后遗症？后来有没有好转？
黄波回复：
口齿不利、说话费劲，大概率是脑梗后遗症，
调理之后，这个症状慢慢好转了。
温小文补充黄煌教授治病思路：
黄教授看病从来不死板，讲究三样结合：看体质、看病症、看方子。
有时候根据体质选方子，有时候根据疾病选方子，互相参照。
不是只看单一症状，而是整体判断，这就是经方治病最厉害的地方。
多位网友留言：柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤都可以参考，各有思路，互相学习。
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