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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第123篇文章。
撰文 | 边平达
近期在骨质疏松门诊，有多位患者问我，在接受地舒单抗治疗3年（每6个月注射1次，共6次）后，是否需要改成唑来膦酸？那么，为什么患者会出现这种说法？这种说法是否合理呢？今天就来探讨这个问题。
这种说法的起源
这种说法之所以流传，根源在于停用地舒单抗后可能出现的“骨密度快速下降”和“骨折风险骤增”问题。地舒单抗和唑来膦酸虽然都是强效抑制骨吸收的药物，但两者作用机制明显不同[1-2]。
地舒单抗是一种单克隆抗体，它是通过抑制破骨细胞前体转化为破骨细胞而起到抗骨吸收作用，需要持续给药。一旦停药，被压抑的破骨细胞的活性就会迅速恢复，骨转换标志物快速上升（甚至会超过基线值），骨密度在停药后快速下降，椎体骨折风险明显升高，这种现象被称为“反跳效应”。
唑来膦酸是焦磷酸的稳定类似物，它能牢固结合在骨基质表面并缓慢释放，停药后仍有一定时间的“残余效应”。因此，唑来膦酸停药后骨密度下降速度比地舒单抗更为平缓。
为什么是“3年”这个时间节点？
“3年”这个时间点，源于一项多中心的回顾性观察研究，针对的是因身体或社会原因无法继续使用地舒单抗的骨质疏松患者。研究发现，对于用药时间少于3年的患者，在停药后序贯使用唑来膦酸，可以有效抑制骨转换指标升高和骨密度下降[3]。
但这个研究也有局限性。首先，本研究只是观察性研究，证据等级低，且样本量小（仅30例有效数据），结论只能作为参考；其次，本研究针对的是“用药不足3年”即被迫停药的患者，只能说明地舒单抗用药不足3年时，选择唑来膦酸序贯治疗安全有效；第三，本研究并未纳入地舒单抗用药时间超过3年的患者，因此不能推断地舒单抗用药超过3年，再序贯唑来膦酸治疗，其保护作用会下降，更没有建议接受地舒单抗治疗3年后要主动更换成唑来膦酸。
地舒单抗和唑来膦酸选择建议
首先，骨质疏松患者在选择初始治疗药物时，要了解地舒单抗“不可随意停药”的特性，因而如果无法坚持使用该药，不妨选择唑来膦酸。
其次，地舒单抗有连续使用长达10年的临床研究数据支持，其长期疗效和安全性已得到证实[4]，因此若非必须停药，更推荐继续使用地舒单抗。
第三，如果因为某种原因，必须停用地舒单抗，则应在停药后（即末次注射后6～9个月）启动唑来膦酸进行序贯治疗，以最大限度地保留骨密度收益。
第四，唑来膦酸的抗骨吸收持续时间长（1年静脉滴注1次），但其输注后急性期反应（如发热、肌痛、流感样症状等，通常持续1～3天）常见，因此在输注前后要充分补液，必要时服用解热镇痛药。
最后需要特别强调的是，目前没有任何权威指南推荐“在接受地舒单抗治疗满3年时需要主动转为唑来膦酸”。对于无特殊原因的患者，继续使用地舒单抗的获益-风险比最优；而“主动换药”仅适用于因过敏、无法耐受或依从性差等特殊原因而必须停药时的“补救方案”，绝非治疗满3年的“升级方案”。
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参考资料：
[1]边平达.骨质疏松门诊故事［M］.北京：人民卫生出版社，2025.
[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2022，15（6）：573-611.
[3]Kondo H, Okimoto N, Yoshioka T, et al. Zoledronic acid sequential therapy could avoid disadvantages due to the discontinuation of less than 3-year denosumab treatment[J].JBMM,2020,38(6):894-902.
[4]Xiong X,Wong CH,Tsoi KH,et al.Denosumab Therapy Beyond 10 Years: Subsequent Treatment and Densitometric Outcomes[J].Endocr Pract,2026 ,32(6):861-867.
责任编辑：贾贾
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