王先生为女儿投保了一份终身寿险及附加少儿重大疾病保险，其中重疾险保额为50万元。投保一年多后，被保险人因突发高烧被紧急送往当地医院救治，但病情发展极为迅速，于当日抢救无效身故。医院出具的死亡证明推断死亡原因为暴发性心肌炎。后续王先生向保险公司申请重大疾病保险金理赔，却收到了保险公司的拒赔通知。
保险公司核心拒赔理由是：被保险人的确切死亡原因不明，不符合保险合同约定的重大疾病赔付条件。
保险公司认为，医院出具的死亡证明上对“暴发性心肌炎”的诊断标注了问号，属于推断而非明确确诊；且患儿病情发展过快，未满足合同条款中关于“严重心肌炎”必须达到特定心功能衰竭状态并持续治疗180天的苛刻条件。因此，保险公司仅同意按身故保险金条款退还少量已交保费。
在与保险公司多次沟通无果后，王先生及家人倍感无助，最终决定委托专业处理保险纠纷的开尔律师事务所维权。
开尔律师团队接手案件后，进行了深入细致的分析，并制定了精准的诉讼策略：
精准定性免责条款：开尔律师指出，保险公司据以拒赔的“严重心肌炎”定义条款，其中关于“须积极治疗180天后仍无法恢复”等限定性条件，实质上是限定了保险公司的责任范围，属于《保险法》司法解释二中规定的“免除保险人责任的条款”。
攻坚提示说明义务：开尔律师发现，保险公司未能提供充分证据证明其在投保时，已就上述专业性极强的免责条款的概念、内容及法律后果，向投保人王先生作出常人能够理解的明确说明和足以引起注意的提示。电子投保流程中存在签名缺失、提示不明显等问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该免责条款不产生效力。
有力论证疾病性质：开尔律师在庭审中强调，被保险人所患“暴发性心肌炎”来势凶猛，从发病到死亡仅数小时，其严重程度远超合同条款中设定的缓慢进展模型，符合重大疾病的实质内涵。在合同条款存在两种以上解释时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。
法院经审理采纳了开尔律师的核心观点。判决保险公司支付重大疾病保险金50万元。
开尔律所始终秉持“以客户权益为核心”的专业精神，凭借对保险法律的深刻理解和丰富的实务经验，致力于为每一位当事人争取最大化的合法权益。
主办律师
邱旭
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件数百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。
王某航空意外险拒赔案，在自身疾病因素占主导的不利条件下，最终获赔294万元；郑某机动车交通事故责任险拒赔案，在"车上人员"身份争议的不利条件下，二审维持原判，最终获赔150万元；吴某多发性骨髓瘤健康险拒赔案，在未如实告知的不利条件下，最终获赔131万元。
涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
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