文 | 北京策略律师事务所 苏彤生律师
摘要
保险，是风险的转移，也是信任的契约。但当风险真正降临时，保险公司与投保人之间围绕“赔不赔、赔多少”的博弈，往往演变为一场专业与信息的角力。北京策略律师事务所苏彤生律师近期代理的一起人身保险合同纠纷案，历经庭审交锋、证据质证与多轮调解，最终以“保险公司预期赔付约200万元、实际调解支付98万元”的结果收官，为客户实现了减损100余万元的代理效果。
案件的争议焦点，既涉及互联网保险免责条款的效力认定，也涉及理赔协议的撤销与和解金的确定，更触及死亡原因举证责任这一核心事实问题。现将本案的代理思路与办案心得整理分享，以飨读者。
一、案件背景：一场意外，两份协议，三重争议
某年7月，被保险人钱某在南方某市一处建筑工地从事高处作业时，不慎坠落身亡。钱某生前通过某互联网保险平台向某财产保险公司投保了一份综合意外险，意外身故保额最高可达200万元。
事故发生后，钱某的法定继承人（年迈的父母和年幼的孩子）与保险公司签署了《人身保险理赔协议书》，保险公司赔付20万元。随后，原告方以“文化水平不高、对保险条款效力误认”为由起诉，请求法院撤销该理赔协议，并要求保险公司支付保险金差额180万元。
原告的核心主张有三：
其一，保险合同中关于“高处作业导致保额大幅调减”及“按年收入确定保额”的约定属于免责条款，保险公司未尽提示说明义务，条款不生效；
其二，理赔协议系保险公司利用原告方欠缺经验与知识签订，显失公平，应予撤销；
其三，主张钱某年收入超过规定标准，应按200万元顶格赔付。
二、代理思路：抓住“死因不明”这一核心命门
接手案件后，笔者对全部案件材料进行了系统梳理，迅速锁定了一个被原告方忽视的根本性事实问题——钱某的死亡原因，缺乏法定证据予以证明。
（一）死亡原因的举证责任在原告
原告提交的《非正常死亡证明》仅记载钱某“在工地楼下死亡”，并未载明具体死亡原因；原告亦未提供《法医学尸体检验鉴定书》这一认定死因的核心法定文件。在民事诉讼中，“谁主张，谁举证”。原告主张赵某死于“意外身故”，就必须证明死亡属于保险合同约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外事件。然而，原告提交的证据恰恰在这一关键事实上存在重大缺失。
（二）接处警记录存在多重瑕疵，不能单独作为定案依据
庭审中，原告补充提交了《接处警登记表》及三份询问笔录。笔者经逐页审查后，发现了多处致命瑕疵：
事实无印证：
接处警表记载“安全绳挂扣点断裂”，但卷宗中未附任何技术勘查笔录、现场照片或痕迹检验报告。关键事实缺乏客观证据印证。
陈述不合常理：
有证人称“走到大门口回头看了一眼，发现钱某从17楼掉下来”。从工地大门口回头一瞥的瞬间，既无法准确判定楼层，也无法确认坠亡者身份，该陈述明显不符合日常生活经验法则。
主体身份矛盾：
同一份卷宗内，证人始终称坠亡工人为“钱倾”（化名），而接处警表及户籍信息均记载为“钱亲”（化名），二者是否同一人缺乏证据证明。
时间记载冲突：
接处警表记载坠亡时间为某日，但另一现场负责人却在询问笔录中明确陈述为前一日。
上述瑕疵的叠加，使得原告关于“钱某死于高处坠落意外”的事实主张，在法律上处于“真伪不明”的状态。
（三）两份协议的有效抗辩
面对原告撤销理赔协议的主张，笔者提出三点抗辩：
第一，理赔协议系双方平等协商的结果，协议本身载明“系双方真实意思表示，且公平、合理，不存在显失公平等情形”；
第二，协议是在“死因不明”和“职业类别可能不符”的背景下签订的商业和解方案。保险公司正是在两大不确定性下，出于人道主义精神与家属达成和解，协议中使用“高坠”系叙述事由的方便，而非对意外身故保险责任的法律自认；
第三，原告已从施工单位获得大额赔偿，其因钱某死亡造成的损失已获得充分弥补，再行主张高额保险金有违诚实信用原则。
三、庭审交锋：免责条款的攻与守
在免责条款效力问题上，双方同样展开了激烈交锋。
原告主张“高处作业保额调减”及“按收入确定保额”系免责条款，保险公司未尽提示说明义务。对此，笔者提出分层抗辩：
关于高处作业条款：该条款系对保险责任范围的具体限定，属于保险合同中的“特别约定”，而非免责条款。即便从格式条款角度分析，保险公司在投保流程中已通过字体突出显示、强制勾选确认等方式履行了提示说明义务，符合相关司法解释的规定。
关于按收入确定保额条款：该条款并非“什么情况下不赔或少赔”的限制条件，而是对保险金额的计算方式的约定——年收入达标则赔200万元，不达标则按收入倍数赔付。这是基于风险评估的精算公平条款，属于保险合同的核心给付条款，而非免责条款。事实上，该条款约定的最高保额已超出保单中意外身故的基本保额，恰恰是扩大了保障范围，而非免除或减轻责任。该观点在司法实践中亦有判例支持。
四、调解结果：98万结案，减损超100万
经过庭审的充分交锋，法官经法庭调查后采纳了笔者的核心质证意见——认为原告提交的死亡原因证据不足以证明被保险人死于高处坠落意外，要求原告补充证据。而原告最终未能提供《法医学尸体检验鉴定书》这一关键证据。
在此背景下，双方经法院主持调解达成协议：保险公司支付原告98万元（含已付20万元），双方就本案再无任何争议。
从原告主张的200万元，到最终调解支付的98万元，为客户实现了超过100万元的减损效果。
五、办案启示：保险纠纷的“三个关键”
回顾本案的代理过程，有以下几点心得值得分享：
第一，事实比主张更重要。原告虽然提出了强有力的法律主张——免责条款无效、理赔协议显失公平，但在最根本的“死亡原因”这一事实问题上存在证据短板。在民事诉讼中，事实主张需要证据支撑，而举证不能的后果往往由主张方承担。
第二，理赔协议并非“免死金牌”，但也非“任人揉捏”。理赔协议的性质是商业和解，其效力取决于签订时的具体情境。如果协议是在信息不完全、事实不明的情况下达成的，保险公司完全可以主张其系“通融赔付”或“和解方案”，而非对保险责任的法律自认。
第三，互联网保险的提示说明义务是一把“双刃剑”。保险公司固然需要履行法定的提示说明义务，但投保人也不能在享受互联网投保便利的同时，事后以“没看清楚”为由主张条款无效。法院在审查网络投保免责条款时，核心审查的是保险人是否真正尽到了提示及说明义务。
六、结语
保险纠纷案件，既是法律的较量，也是事实的博弈。本案的圆满解决，既维护了保险消费者的合法权益，也避免了保险公司承担不合理的赔付责任。
对律师而言，案件结果的背后，是对每一份证据、每一个细节以及每一项法律规则的深入审查。只有回归案件本身，才能在不确定中寻找确定性，为客户提供更加专业、高效的法律服务。
（本文已对当事人信息、具体时间地点及金额计算细节进行脱敏处理，案例细节仅供参考，不构成具体案件的法律意见。）
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律师介绍
/苏彤生律师/
北京策略律师事务所
专业领域
诉讼业务：独立代理建设工程施工合同纠纷、保险合同纠纷、买卖合同纠纷、离婚纠纷、股权出资纠纷等民商事案件百余起，积累了丰富的庭审实战经验；善于处理法律关系复杂、证据材料繁多的疑难案件，能够在错综复杂的事实中梳理出清晰的法律脉络；出庭表达准确有力，法律文书规范清晰，多次通过精准的质证意见动摇对方的事实基础，为客户赢得有利局面。
非诉业务：担任大中小型企业常年法律顾问，提供合同起草审查、日常法律咨询等全流程法律服务；协助客户处理尽职调查、法律意见书撰写等专项非诉事务，为商业决策提供专业法律支持。
个人优势
复合型专业背景：长期在建设工程项目担任总监理工程师，对建筑施工流程、安全管理规范、工程事故原因等具有深刻理解，处理建工类纠纷时能够“看得懂图纸、搞得清流程、抓得住关键”；
严谨的工作作风：为人正直、踏实稳重，注重细节、逻辑严谨，每一份法律文书都力求精准规范，每一次庭审都精心准备；
持续的学习能力：能快速掌握新领域法律知识并灵活运用于实务，始终以“专业、高效、诚信”为服务准则，将客户利益放在首位。
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