“医疗改革……是我们社会尚未完成的伟大事业，”民主党参议员泰德·肯尼迪在2009年去世前曾这样评价道。美国是唯一一个没有全民医保的大型富裕国家。当时的医疗体系支离破碎。老年人、贫困者和残疾人依靠政府项目获得医疗保障。大多数劳动年龄的美国人通过工作单位获得医疗保险。但那些没有此类保障的人却不得不面对昂贵且往往令人困惑的个人保险市场，这实在令人同情。
2010年通过的《平价医疗法案》（奥巴马医改）试图解决这个问题。它基本保留了美国的医疗体系，但扩大了面向贫困人群的公共医疗补助计划（Medicaid），并创建了新的“医保交易平台”，方便个人比较和购买保险计划。即使是奥巴马医改最热情的支持者私下也承认，它只是权宜之计，尤其对个人市场而言更是如此。对于像伯尼·桑德斯这样的左翼参议员来说，这远远不够，他一直呼吁建立全民医保体系。如今，新一代民主党人，例如密歇根州民主党参议员候选人阿卜杜勒·埃尔-赛义德，也开始关注这一问题，他将全民医保作为其竞选的核心议题。新的数据解释了这种紧迫性：奥巴马医改的权宜之计正在瓦解。
部分原因是医疗补助计划（Medicaid）的削减。另一个原因是医保交易市场状况不佳。奥巴马医改曾提供一些补贴来降低个人医保计划的费用。但该法案强制购买保险的条款实际上在2019年被取消，而且直到2021年，随着国会提高对已符合资格者的补贴力度，并向部分不符合资格者开放补贴，医保交易市场的参保人数才有所增加。到2025年，参保人数几乎翻了一番。民主党人曾试图延长这项额外的财政援助，但未能成功。根据五角大楼的估计，这项援助今年将耗资约350亿美元——这几乎相当于伊朗战争的直接成本。如今，随着这些补贴的减少，个人医保市场看起来比以往任何时候都更加脆弱。
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来自保险公司和州级医保交易平台的数据显示，政策回滚的影响已经显现。通过医保交易平台购买保险的人数已从去年的2180万下降至1920万。无党派的国会预算办公室（CBO）估计，到今年年底，这一数字可能降至1700万以下。在那些不再通过医保交易平台购买保险的人中，大多数人似乎都失去了医保。
退出医保市场的人往往比留在医保市场的人更健康，这使得剩余参保人群的保险成本更高。患者群体健康状况普遍下降，加上医疗成本普遍上涨，导致保费上涨：今年平均保费从每月113美元上涨至178美元。许多参保人现在选择购买保障范围更窄的医保计划。过去一年，个人在医保生效前需要自付的平均金额上涨了近40%，达到3800美元。
这引发了人们对恶性循环的担忧：更高的保费和更有限的保险计划使得保险的吸引力进一步下降，尤其对健康状况较好的客户而言。随着他们退出保险交易市场，保费被进一步推高。据智库凯撒家庭基金会（KFF）称，保险公司已提议2027年保费中位数上涨15%。如果州监管机构批准这些费率，那么自2025年以来，补贴前的保费将增长超过三分之一。凯撒家庭基金会设想，一位40岁的印第安纳州居民，年收入6.5万美元。2025年，在补贴的情况下，她的月保费为316美元。今年为477美元。明年可能接近550美元。
这是否会威胁到医保交易平台的生存？国会预算办公室 (CBO) 估计，到 2028 年，通过医保交易平台获得保险的美国人将比去年减少 1000 万。但医保交易平台或许能够避免崩溃，剩余的补贴足以说服足够多的人继续使用。“这些变化基本上使我们回到了 2016 年至 2019 年的医保交易平台状态，”哈佛大学卫生经济学家本·萨默斯预测道。届时，医保交易平台的规模将缩小，参与的保险公司数量减少，而参保人的健康水平也会下降。
未来会有更多人没有医疗保险。有证据表明，他们会推迟必要的治疗，例如某些处方药和手术。“我们从对《平价医疗法案》长达十多年的研究中得知了这一点，”索默斯先生解释道。即使他们无力支付，医院仍然必须为他们提供紧急医疗服务。咨询公司考夫曼霍尔（Kaufman Hall）的数据显示，5月份无偿医疗服务的平均增幅比去年同期增长了16%。营利性医院集团HC
A Healthcare估计，新增的无保险人群将使该连锁医院今年的运营利润至少损失10亿美元，相当于预计净收入的约15%。凯撒家庭基金会（KFF）的辛西娅·考克斯表示，近年来在医保交易平台上的注册情况表明“人们普遍想要医疗保险”，“问题在于他们是否负担得起。”■
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