特朗普为什么非要废除奥巴马医改：根子在利益集团

特朗普为什么非要废除奥巴马医改：根子在利益集团

2017年1月20日，特朗普就任美国总统的第一天，就签署了他的第一份行政令——叫停奥巴马医改。他竞选时喊得最响的口号之一就是：“废除并替代奥巴马医改！”支持者欢呼雀跃，说终于不用交那些贵得离谱的保费了。

反对者怒不可遏，说两千万穷人要失去医保，特朗普就是个刽子手。但很少有人停下来问一个真正的问题：为什么特朗普非要跟奥巴马医改死磕到底？答案比“好人坏人”的二元叙事，复杂一万倍。

打开网易新闻 查看精彩图片

图源：公开资料

要聊奥巴马医改，得先说说医改之前的美国医保有多糟。美国是所有发达国家里唯一一个没有全民医保的国家，将近五千万人没有任何医疗保险，占总人口的百分之十五左右，点非常关键。

没有医保意味着什么？意味着你不敢生病。一场普通的肺炎，住院几天就能花掉几万美元。要是得了癌症或者心脏病，几十万上百万美元的账单分分钟把一个中产阶级家庭打回原形。

为什么这么多人没有医保？答案很简单——太贵了。个人买医保，一个月动辄几百上千美元，普通工薪阶层根本负担不起。那些有“已有疾病”的人更惨，保险公司直接拒保，连买的资格都没有。

奥巴马2008年竞选总统的时候，就把医改作为他的核心承诺。他说，美国是世界上最富有的国家，不能让几千万人看不起病。这个承诺帮他赢得了大选，也成了他总统生涯里最大的赌注。

【信源】（美国人口普查局数据）奥巴马医改实施前的2009年，美国约有5000万人没有医疗保险，占总人口的16.3%；医疗债务是美国人破产的首要原因之一。

打开网易新闻 查看精彩图片

图源：公开资料

奥巴马医改的正式名字叫《患者保护与平价医疗法案》，简称ACA。它做了三件大事，每一件都戳在了美国医疗体系的痛点上，也每一件都引发了巨大的争议。第一件，禁止保险公司因为“已有疾病”拒保。也就是说，不管你有没有糖尿病、心脏病，保险公司都不能拒保，也不能因为你有病就多收钱，这一条救了无数人的命。

第二件，扩大医疗救助，让更多低收入的穷人能享受免费医保。说白了就是政府出钱帮穷人交医保费，但这笔钱最终还是要从纳税人的口袋里来。第三件，也是最有争议的一件——“个人强制令”。所有美国人必须购买医保，不买就要罚款。因为保险公司要给那么多病人买单，就必须让健康的人也进来交钱，不然只有病人才买保险。

这三件事合在一起，逻辑是通的：让更多人买保险，让保险公司不能拒保，让穷人也能负担得起。听起来很美好对吧？但现实给了奥巴马一记响亮的耳光，点非常关键。这一点值得关注。

医改之后，没有医保的人数从五千万降到了两千八百万，两千两百万人获得了医疗保险。很多之前因为有慢性病被拒保的人，终于能看上病了。从这个角度说，奥巴马医改确实是一项了不起的社会进步。

但坏的一面也真的坏。保费涨了，而且涨得很凶。医改之后的几年里，个人医保的保费平均涨了一倍多。有的州涨了百分之两百，有的甚至更多，因为保险公司要为更多病人买单。谁受影响最大？中产阶级。穷人有政府补贴的免费医保，富人不在乎那点钱。夹在中间的中产阶级最惨——他们不够穷拿不到补贴，也不够富对保费不敏感。

很多人抱怨说有医保却用不起，因为自付额太高了，一年几千美元的自付额让小病小痛根本不敢去看。医保变成了“只保大病”的东西，日常看病还是得自己扛。更糟的是，因为不赚钱，很多保险公司退出了奥巴马医改的市场。有些州最后只剩一家保险公司可选，相当于垄断。没有竞争，价格就更降不下来，服务也更差。

奥巴马医改就这样掉进了一个死循环：保费涨，健康的人觉得不划算就不买了，剩下的都是病人，保险公司赔得更多，保费继续涨。这个死循环，直到今天也没有解开，点非常关键。

【信源】（凯泽家庭基金会KFF研究报告）奥巴马医改实施后，美国未参保人数从2010年的4800万降至2016年的2800万；但同期个人市场医保保费平均上涨约105%，部分地区涨幅超过200%。

打开网易新闻 查看精彩图片

图源：公开资料

特朗普一上台就要废除奥巴马医改，很多人说这就是党派斗争——民主党搞的东西，共和党就要反对。奥巴马的遗产，特朗普就要毁掉。这话有道理，但不全对，点非常关键。这一点值得关注。

共和党从奥巴马医改诞生的那天起就反对，说这是“政府接管医疗”，是“社会主义”。他们在国会投票废除了好几十次，每次都被奥巴马否决。特朗普上台，只是把共和党多年的愿望付诸实施。

但更重要的原因是，奥巴马医改的问题太多了，多到很多普通人都受不了。保费暴涨，中产阶级叫苦不迭。“个人强制令”更是被无数人诟病——凭什么政府强迫我买保险？不买还要罚款？

特朗普的支持者，很多就是那些被保费上涨压得喘不过气的白人蓝领和中产阶级下层。他们觉得，我辛辛苦苦赚钱，凭什么要我出钱给别人买医保？特朗普说保费会降下来，他们信了。

所以你看，特朗普要废除奥巴马医改，不只是因为党派斗争，确实有现实的民意基础。奥巴马医改得罪了太多中间阶层，而这些人是选举的关键摇摆力量，谁抓住了他们谁就能赢，点非常关键。

但是事情没那么简单。特朗普喊了好几年“废除并替代”，但“替代方案”在哪？直到今天也没有拿出来一个像样的东西。因为根本没有更好的方案，美国医保的问题不是换一个法案就能解决的。

你把奥巴马医改废了，那两千多万人的医保怎么办？你让保险公司又可以拒保了，那慢性病患者怎么办？这些问题特朗普也答不上来。最后他只做成了一件事——废除了“个人强制令”。

不买医保不用交罚款了，但奥巴马医改的其他大部分内容还在运行。折腾了好几年，最后只动了一根手指头。不是特朗普不想废，是他废不了，因为没有替代方案，直接废掉会出大乱子。

两千多万人突然失去医保的政治代价谁也承担不起。这就是美国医保最尴尬的地方——改也改不了，废也废不掉，就这么不上不下地悬着，两党互相甩锅，老百姓继续受苦，点非常关键。

【信源】（美国国会预算办公室CBO报告）若完全废除奥巴马医改，将导致约2300万人失去医疗保险；特朗普任期内仅成功废除了“个人强制令”，医改核心内容基本保留。

打开网易新闻 查看精彩图片

图源：公开资料

说了这么多，奥巴马医改也好，特朗普废除也罢，其实都是表面文章。美国医保的根本问题不在这里，根子在利益集团。美国的医疗体系里有三座大山——医药公司、保险公司、医院。

这三大利益集团个个富得流油，个个手眼通天。他们互相勾结，形成了一个牢不可破的利益同盟。先说说医药公司，美国的药价是全世界最高的，同一种药可能是加拿大的两倍，点非常关键。

为什么这么贵？因为医药公司想怎么定价就怎么定价，政府管不了。一款新药研发出来，卖几万美金一个疗程很正常。至于普通人吃不吃得起，不在他们的考虑范围内，利润才是他们最关心的事。

再说说保险公司。美国的医疗保险行业利润丰厚，但他们只想着赚不想赔。什么病能保、什么药能报、自付额多少，全是保险公司说了算，为了少赔钱什么招数都想得出来，点非常关键。

“预先授权”折腾医生和病人，“网络内医院”限制你的选择，各种条条框框把你绕得晕头转向。最后是医院，美国医院的收费贵得离谱，看个急诊几千美元，做个小手术几万美元，账单能把人吓出心脏病。

而且收费不透明，你永远不知道账单上那些项目是什么意思，稀里糊涂钱就没了。这三大集团赚得盆满钵满，谁来买单？老百姓和政府。老百姓交着全世界最高的保费，掏着全世界最贵的医药费。

政府每年花在医保上的钱数以万亿计，美债的很大一部分就是这么堆出来的。为什么奥巴马医改改不动？为什么特朗普也改不动？因为改革就会动到利益集团的奶酪，而利益集团的势力太大了。

奥巴马医改动了谁的奶酪？保险公司。强制他们不能拒保，强制他们要覆盖更多项目，这直接影响了保险公司的利润。所以保险公司反对，最后用脚投票——退出市场，你要我做亏本买卖我不玩了。

特朗普想改，也动了保险公司和医药公司的奶酪。他想让医药公司降价，想让保险公司跨州竞争，听起来都不错，但真要推行阻力重重，因为这些公司有钱、有人、有关系，点非常关键。

他们游说国会、赞助竞选、控制媒体，把整个政治体系玩得团团转。国会里多少议员收过医疗行业的政治献金？数都数不清。多少官员卸任之后去了医药公司或保险公司当高管？“旋转门”转得飞起，几乎成了公开的秘密。

最讽刺的是，美国医疗开支占GDP的百分之十八，全世界最高，但人均寿命在发达国家里排倒数，婴儿死亡率排前列，还有几千万人没有医保。花了最多的钱，得到了最差的结果，点非常关键。

【信源】（经济合作与发展组织OECD数据）2025年美国医疗保健支出占GDP比重达17.8%，为OECD国家最高；但人均预期寿命在发达国家中排名靠后，婴儿死亡率高于多数发达国家。

打开网易新闻 查看精彩图片

图源：公开资料

2026年特朗普又当上了总统，他大概率还会继续折腾医保，毕竟“废除奥巴马医改”是他喊了十几年的口号。但能改好吗？大概率不能，因为根本问题没解决，再怎么改都是表面文章。

你今天把这个法案废了，明天换一个名字立一个新的，换汤不换药，最后还是一样的结果。现在又多了一个新变量——美债已经突破四十万亿了，医保是联邦政府最大的开支项目之一。

Medicare和Medicaid加起来，每年要花掉几万亿美元。钱从哪来？借，继续借。但借的钱总是要还的。医保开支控制不住，美债只会越来越高，最后变成一个谁也解不开的死结。美国医保的出路在哪里？好像走哪条路都是死路。学欧洲搞全民医保？美国人会第一个跳出来反对，说那是“社会主义”，政府包办的医疗就是低效、排队、不自由的代名词。

继续维持现状？那成本只会越来越高，保费越来越贵，政府债务越来越重，早晚有一天撑不住。现在撑着是因为美国还能借到钱，要是哪天美元霸权不灵了，怎么办？这一点非常关键。

改革利益集团？太难了。利益集团在这个体系里盘根错节几十年，背后是金钱、是权力、是关系网。想动他们，比登天还难。奥巴马改不了，特朗普也改不动，拜登折腾几年也只搞出一个有限的药价谈判方案。

奥巴马医改，特朗普废除，拜登再修补——改来改去问题还在那里。保费还是那么贵，药价还是那么高，穷人还是看不起病，中产阶级还是压力山大。为什么？因为根子在利益集团。

只要医药公司、保险公司、医院还在牢牢地控制着医疗体系，任何改革都是隔靴搔痒。四十万亿美债的压力下，这个死胡同还能撑多久？没有人知道答案。但有一点是确定的——一个让普通人看不起病的医疗体系，不管花了多少钱，不管技术有多先进，都算不上是一个好的体系。