摘 要：在出借医保卡涉诈案件行刑反向衔接中，存在是适用《治安管理处罚法》还是适用《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及地方政府规章的分歧，面临规范多样、要件模糊与行刑倒挂的处理困境。运用特别法优于一般法、下位法不得抵触上位法的规则，在行政违法要件独立判断基础上，将比例原则引入规范选择阶段，可精确厘定涉案医保诈骗边缘行为的处罚依据，形成行刑反向衔接中标准化处罚依据选取路径。

关键词：行刑反向衔接 处罚依据 可处罚性 医疗保障

全文

出借医保卡涉诈案件相对不起诉后，检察机关需要开展行刑反向衔接“可处罚性”审查，判断是否需要给予被不起诉人行政处罚、向行政主管部门提出检察意见并移送案件。其中“处罚法定性”审查是首个重要环节，其与后续的“处罚必要性”审查共同形成完整的“可处罚性”判断。我国行政法律体系中针对出借医保卡涉诈边缘行为存在多重可能适用的处罚规范。有必要遵循逻辑严密、法理正当的路径，精准开展处罚法定性审查，在事实基础上从多个处罚依据中作出合法、公正且适当的选择，确保检察意见书内容和制发对象的准确性。

一、出借医保卡涉诈案件行刑反向衔接处罚依据争议

[基本案情]2023年6月起，范某某明知他人借用其某地医保卡冒名就医配药，为了牟取不法利益仍出借本人医保卡，其所提供的医保卡被用于在某地医疗机构结算，骗取国家医保基金人民币2.2万余元（以下币种同）。2024年9月23日，范某某因涉嫌诈骗罪被公安机关取保候审，后被检察机关取保候审。2024年12月25日，公安机关以范某某违反《刑法》第 266 条规定涉嫌诈骗罪移送检察机关审查起诉。

检察机关认为，范某某伙同他人（主犯刘某某由检察机关另案起诉后被法院判处实刑）实施诈骗罪，但犯罪情节轻微，具有从犯、坦白、自愿认罪认罚等情节，依照刑法规定可以免除刑罚处罚，遂依据《刑事诉讼法》第177条第2款之规定，于2025年1月15日对范某某作出相对不起诉决定。同日，该检察院刑事检察部门依据行刑反向衔接规定，将该案移送本院行政检察部门审查。经调查，范某某系老年人，初中文化，经济条件较差，经朋友介绍出借医保卡供他人使用，系以套取个人账户内资金为主要目的，仅获得少量好处且未超出其个人账户资金消耗，并未实质参与骗保所涉药品转卖的大额利益分配。检察机关在行刑反向衔接审查中与具有处罚管辖权的医保行政部门开展联席会商，一致认为对被不起诉人范某某实施医保监管类行政处罚具有合法性和必要性，处罚依据选择还需考虑适当性和可执行性。

2025年2月6日，检察机关向医保行政部门提出检察意见，建议依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条第1款第1项规定对范某某进行处理。2025年4月27日，医保行政部门采纳检察机关意见，依照上述规定决定责令范某某退回医保基金损失，暂停其医疗费用联网结算12个月。

本案不存在明确的行政处罚法定裁量情节，因此准确适配所应援用的行政法规定成为“可处罚性”审查的中心问题。对于范某某非法出借医保卡造成医保基金损失这一以诈骗罪被相对不起诉的行为，存在以下四种行政处罚衔接方式：一是作为《治安管理处罚法》（2012修正）第49条规定的诈骗行为论处，由公安机关处拘留，可以并处罚款；二是适用2021年5月1日起实施的国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第41条第1款第1项规定中“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”的一般罚则，由医保行政部门责令退回造成的医保基金损失，并暂停医疗费用联网结算3个月至12个月；三是适用《社会保险法》第88条、《条例》第41条第2款的“骗保”条款，认定其具有“骗取医疗保障基金”的目的，由医保行政部门责令退回医保基金损失，暂停医疗费用联网结算3个月至12个月，同时处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；四是依据案发地2020年6月1日起实施的省级政府规章《××基本医疗保险监督管理办法》（以下简称《办法》）相关规定，对于将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用的行为，由医保行政部门责令退回医保基金支付的费用，并可处以警告或100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变医保费用记账结算方式1至6个月的措施。上述四种规定在行为要件、处罚种类及幅度上存在差异。检察机关如何在行刑反向衔接案件审查中就出借医保卡涉诈行为精准定性、匹配处罚依据，需要进行研究。

二、出借医保卡涉诈案件行刑反向衔接处罚依据选取面临的困境

（一）可援引的行政法律规范繁多

当前行政处罚法律法规形成了多层次、多维度的规范网络。在行刑反向衔接中，当出借医保卡行为可能同时触犯《治安管理处罚法》《社会保险法》《条例》《办法》相关条文时，应依据何种元规则进行选择？治安管理处罚与具体行政监管领域规范的关系应当如何理解？是否应当保持刑事与行政定性的一致性？检察机关如何看待地方政府规章与上位法的关系？是否需对处罚结果的适当性进行实质判断？虽然行刑反向衔接的规范分析以行政法逻辑为基础，但其处于刑事与行政连接点的特殊性带来了新的问题。同时，与公安、医保等行政机关基于自身管理领域开展专门执法不同，检察机关在行刑反向衔接中需要对各类行政法律法规进行全面检索，并根据最终选取的处罚依据匹配处罚机关、提出检察意见，这对行政检察专业能力提出较大挑战。

（二）主观要件认定标准不清晰

医保管理领域行政法律法规中骗保行为“以骗取医疗保障基金为目的”之主观要件的认定标准，存在模糊空间。这会导致行政法上一般出借医保卡行为与通过出借医保卡骗保行为之间区分困难，而上述两种行为也分别对应着不同的处罚依据。一种倾向认为，根据一般意义上行政处罚的“过错推定”原则，造成医保基金损失的客观后果结合出借银行卡时放任的主观状态，即可推定其具有医保管理行政处罚中的骗保目的，与刑事上界定为诈骗罪的主观认定保持一致，从而适用高额罚款条款。另一种倾向则坚持，必须有更充分的证据证明行为人将本人医保凭证交由他人使用后积极追求骗保结果、实质获得骗保收益，否则只能认定为一般违法，从而形成梯次化的处罚格局，更加符合行政专门立法本意。

（三）行刑处罚强度需要权衡

出借医保卡涉诈行为人已因“犯罪情节轻微”被免予刑事处罚，这在法理上已经构成了一种“宽宥”。在此前提下，后续的行政处罚应处于何种力度区间，才能既体现法律的否定性评价，又不违背相对不起诉制度的内在精神？若行政处罚过轻，可能被认为是对违法行为的纵容，削弱法律权威；若行政处罚过重，特别是施加远高于其违法所得的高额罚款，则可能使行为人实际承受的不利后果超过其得以免除的负担，产生事实上的“行刑责任倒挂”。本案可能适用的各个行政法律规范对应着不同的处罚种类和幅度，需要精准选取处罚依据，实现罚当其责。

三、为出借医保卡涉诈行为选取处罚依据的路径

（一）优先适用医保监管特别法

行刑反向衔接不能机械地根据刑事罪名“对号入座”，而应准确定位行为所侵害的行政管理法益。范某某出借医保卡的行为，同时冲击了一般社会治安与财产秩序（《治安管理处罚法》保护），以及国家医疗保障基金的使用、监管的特定秩序（《条例》《社会保险法》《办法》保护）。依据“特别法优于一般法”，优先在特别行政法律关系中寻找处罚依据。根据最高法、最高检、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第23条第3款规定，人民检察院对依法不起诉的医保骗保行为人，需要给予行政处罚、政务处分或者其他处分的，应当依法移送医疗保障行政部门等有关机关处理。因此，经与公安机关、医保行政部门沟通，参照司法解释和执法惯例，主张适用《治安管理处罚法》认定为一般诈骗移送公安机关处罚的观点，在第一步审查中被排除，应当由医保行政部门依据医保特别法给予更为适当的处罚。

（二）优先适用法律及行政法规

在锁定特别领域规范群后，需对内部可能存在冲突的规范进行合法性调试。本案主要涉及规范的位阶问题。根据我国《行政处罚法》第13条、第14条规定，地方政府规章仅有在法律、行政法规规定行政处罚范围内的具体规定权和对于尚未制定法律、行政法规行为的部分行政处罚设定权。本案中，《条例》作为行政法规，已对参保人员“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”的行为，设定了“暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月”的处罚。而案发地省级政府规章就“将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用”的规定与《条例》上述规定实质针对的是参保人的同类行为，《办法》规定的警告、罚款创设了新的行政处罚种类，因与上位法抵触而不应适用；同时，《办法》中改变结算方式期限的规定与《条例》规定的时间范围相违背，同样应当排除适用。因此，主张采用《办法》的观点难以成立，应当适用《社会保险法》《条例》规定。当地自2021年11月8日起实施的医保基金监管领域行政处罚裁量基准亦规定，医保行政部门应做好《条例》与《办法》的衔接适用，国家有规定的按照国家规定查处。此步审查是检察机关维护国家法制统一的必然要求，必要时可协调政府或人大相关机关进行监督处理。

（三）依法认定为一般出借医保卡行为

在通过前两步审查锁定应适用《社会保险法》《条例》后，仍需在一般出借医保卡行为（符合《条例》第41条第1款第1项的规定）与以骗保为目的的出借医保卡行为（符合《社会保险法》第88条、《条例》第41条第2款的规定）定性之间作出选择。这要求进行独立的行政法评价，对后者涉及的行为要件进行审慎认定。一般认为，专门领域行政处罚的对象以直接行为人为主，侧重于“行为责任”，主要追究违法实施者，与其行为表述、罚则匹配的精准性相适应；而刑事处罚的对象范围则较为广泛，侧重于“行为人责任”，在严格要求主客观相统一的同时，通过共同犯罪理论，可追究除正犯之外教唆者、帮助者等更广泛的责任主体。故刑事判断对反向衔接中的行政判断并不必然具有拘束力，不能认为构成刑法上的诈骗罪共犯的行为就必然在医保行政法上满足骗保目的要件。从《社会保险法》第88条的文义上看，其处罚的对象是骗取社会保险待遇的主要实施者；根据《条例》第41条的表述，其以行为人是否“以骗取医疗保障基金为目的”区分第1款的普通罚则和第2款的较重罚则，显然意在对“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”这一行为，根据相关主体是否具有骗保的具体目标设定不同处罚尺度，故第2款的主观要求应当以直接故意为主，反映在客观上应当有意图获取骗保实质利益的相关动作，而不能仅对出借后医保卡被用于骗保的可能性具有概括、模糊的认知，否则就失去了两款罚则区分的意义。这种理解与行政处罚的过错推定原则并不冲突，此处行政法规范明确区分了两类违法行为所要求过错的具体程度和内容范围。本案中，范某某在朋友引介下出借医保卡，其主要动机在于套取个人账户资金，所获额外利益微小，持续时间有限，并未参与主犯骗取医保药品的后续变现环节，不具有积极追求骗取医保基金的目的，因而应当适用《条例》第41条第1款的规定，认定为一般出借医保卡行为。

（四）依法适用出借医保卡普通罚则

以比例原则进行过罚相当性的衡量，在行刑反向衔接中一般于处罚必要性裁量的审查阶段开展。除此之外，当存在多个可能适用的行政处罚规范且彼此罚则有差异时，也可以将比例原则提前引入处罚法定性审查的选法阶段，通过预判不同规定的处罚后果与违法行为的情节及社会危害程度是否相称，反向验证规范适用的合理性，防止“小过重罚”或“重过轻罚”。

比例原则包括适当性、必要性和均衡性三个维度。其一，适当性。适用《条例》第41条第1款第1项的规定，责令范某某退回医保基金损失，并暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，能够达成维护医保基金安全的行政目的。责令退回直接填补国家医保基金的实际缺损，恢复被破坏的法益，使范某某得到教育和矫正，本案中主犯刘某某未退，故范某某需承担其医保卡出借后所涉及的2.2万余元医保基金损失；暂停联网结算则在特定期限内剥夺了以便捷方式享受医保待遇的资格，能对作为老年人的范某某形成切身的警示，达到惩戒和预防目标。其二，必要性。这要求在多种同样有效的行政措施中，选择对当事人权益损害最小的方式。从主观恶性看，老年人范某某文化水平较低，系受朋友唆使出借医保卡，无前科劣迹，刑事阶段到案后如实陈述，自愿认罪认罚，再次违法犯罪可能性较低；从受罚能力上看，范某某系家庭经济状况困难的老年人，若适用《社会保险法》《条例》中的“骗保”条款，要求其退回数万元医保基金损失的同时，再处以2倍至5倍的高额罚款（4.4万余元至11万余元），对实现行政目标的边际效益减弱至很低，且极有可能导致其陷入生活困境，引发新的执行难题。其三，均衡性。此即“过罚相当”的中心判断。范某某出借医保卡，仅获得少量好处，套取部分个人账户资金，没有参与医保卡的后续使用、冒名配药、销售转卖等行为及实质骗保利益分配。若在后续行政环节施以远超违法所得的高额罚款，形成“行刑倒挂”，将影响公平正义的感受度，与相对不起诉制度宽宥轻微犯罪的内在精神相悖。需要补充说明的是，前一步骤中对行政违法行为主观要件的独立判断（不认定其具有医保行政法上的骗保目的）与本步骤进行过罚衡量、避免不当重罚的结论相互印证、互为支撑。前者从法律构成要件上排除骗保罚则的适用前提，后者则从处罚后果的适当性角度强化这一选择的正当性。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，打击欺诈骗保行为必须常抓不懈；但对于情节较轻、主观恶性不深的间接参与者，处罚的力度应当与其违法程度相匹配。本案检察机关落实“三个善于”要求，最终建议医保行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条第1款第1项关于“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”的规定对范某某进行处理，获得采纳。上述处罚依据选取路径可为相关行刑反向案件办理提供启发。

*本文刊登于《中国检察官》杂志2026年7月（经典案例版）

转自：中国检察官