最近，医疗圈在传一段视频，一位口腔科女医生在动车上情绪崩溃、失声痛哭，向镜头讲述发生在自己身上的这起纠纷，隔着屏幕都能感受到那种委屈与无助。
一位老年患者自行来到口腔科门诊，神志清醒，步态如常，主诉是口腔内长了一个血泡、断断续续出血两天。接诊医生按照常规完成了问诊：有没有高血压？否认。有没有血液病史？否认。有没有服用抗凝药物？否认。近期有没有做过手术？还是否认。于是医生做了常规的局部处理，包了棉球，反复交代注意事项，叮嘱患者回家后一旦再出血，或者身体出现任何不舒服，立即复诊，必要时直接去急诊。
谁也没有想到，当天晚上，这位患者突发脑出血，抢救无效去世。家属提起诉讼。省医学会出具的鉴定意见认定：口腔血泡是非常严重的出血情况，接诊时必须立即验血、查凝血功能、做头颅CT、请内科会诊，而医生一项都没有做，属于诊疗不到位。
真正让医生们不解的是，鉴定意见把几个小时后才发生的脑出血死亡，变成了几小时前医生必须“预见”的义务，用已经发生的死亡结果，倒推几个小时前医生“应该知道什么”。
当时诊室里究竟发生了什么？一个神志清醒、没有任何神经系统症状的患者，凭什么要被怀疑“命悬一线”？检查单上那些项目，是“应该做”，还是“事后看做了或许有用”？
还原就诊时点：当时医生面对的是什么？
患者自行来院、神志清醒、能够准确应答问诊，主诉仅仅是“嘴里有个血泡、出血两天”，没有头痛，没有呕吐，没有意识改变，没有肢体活动障碍，没有言语含糊，没有任何一条神经系统阳性体征。一名口腔科医生，必须要从这样一幅平静的画面里，读出“即将发生的脑出血”？
从流行病学数据来看，这种要求确实强人所难。2024年发表的关于口腔血疱的文献综述在纳入45篇文献后指出，这类血疱患者中约57%由进食创伤直接引起，另有约25%无明显诱因，患者平均年龄约60岁；国内临床资料同样提示，约八成口腔血泡源于咬伤、硬物摩擦、烫食刺激、假牙边缘压迫等局部因素。北京口腔医院的专家明确表示，较小的口腔血泡一般不需要特殊医学干预即可自行缓解。换句话说，绝大多数口腔血泡就是门诊里最普通的常规问题，而不是需要兴师动众的危急重症。
当然，口腔出血确实可能是全身性疾病的一扇窗口，血液病以口腔血疱为首发表现的病例在文献中真实存在，这一点医学界从不否认。但问题的关键在于，“可以提示”不等于“必然提示”，更不等于“每一例都必须启动全身筛查”。医疗行为的适当性，应当依据行为发生时患者已经呈现的症状、体征和医学信息来判断，而不能依据事后才出现的死亡结果倒推。
头颅CT的门槛：检查指征，不能靠结局倒推
省医学会鉴定意见中有一条，是“为什么不给患者做头颅CT”。那么，头颅CT的检查指征究竟是什么？头颅CT针对的是颅内病变，它的启动通常需要头痛、呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损等神经系统异常表现作为支撑。如果患者当时这些表现一项都没有，口腔科医生凭什么因为一个口腔血泡就开出头颅CT？鉴定意见不能只给出“应该做”的结论，而不解释“为什么当时应该做”，否则就是把“做了有可能发现问题”偷换成了“当时必须做”，把可能性写成了义务。
即便是已经明确诊断脑出血的患者，司法实践对医疗机构的归责也极为审慎。我们可以来看一个真实的法院判例。
在秦皇岛市海港区人民法院审理的（2012）海民初字第3960号案件中，患者本身患有系统性红斑狼疮伴重度血小板减少，血小板一度降至极低水平，最终发生脑出血并遗留三级伤残。司法鉴定明确指出，患者的脑出血是其原发疾病发展与转归的一部分，是血小板重度降低和凝血机制障碍所致；即便认定医院在诊疗中存在一定过错，建议承担的也仅仅是轻微责任，法院最终判令医院承担20%的赔偿比例。
注意这个案例的关键信息：患者已经出现了明确的神经系统症状（左侧肢体活动不利），已经通过CT确诊了脑出血，医院在诊疗过程中被认定存在过错，但司法鉴定给出的仍然是“轻微责任”。而本案中的情况是，一个只有口腔血泡、神志清醒、无任何神经系统症状、自行走进诊室的患者，却要求口腔科医生在当时就必须做头颅CT。把这两条标准放在一起，尺度的严重不一致一目了然。
什么才是真正的“漏诊”
2016年2月，一位老年患者因“上前牙区牙龈出血6天”到口腔科就诊，与本案不同的是，这位患者既往有糖尿病、脑梗死病史，且长期口服阿司匹林。口腔科拔除两颗松动牙后，患者出血不止，住院检查即发现血小板减少、贫血，外周血中约39%为原始幼稚细胞，最终确诊为急性早幼粒细胞白血病。2月14日患者出现剧烈头痛，临床上考虑脑出血，经抢救无效死亡。司法鉴定虽然认定医院存在一定过错，但同时明确指出，白血病本身的凶险程度和疾病进展才是导致死亡的根本原因，医院承担的只是轻微责任。
本案例中，医生面对的是一条不断出现危险信号，每一步都有新的客观异常出现，诊疗行为随之升级，即便在这样一条证据链面前，医院最终也只承担了轻微责任。
2017年11月7日，患者张乙在人民医院口腔科接受拔牙手术，医院未对其进行血常规和凝血五项检查。20天后，张乙因上腹部疼痛住院，转入血液科后确诊为急性早幼粒细胞白血病，于11月28日死亡。家属认为，如果拔牙时查了血常规，就能尽早发现白血病、及时治疗，不至于贻误病情最终导致死亡，因此起诉医院要求赔偿127万余元。
南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定意见明确认定：人民医院对张乙的诊疗行为不存在过错，治疗方案及用药情况符合常规，张乙的死亡系其自身疾病的不良转归。鉴定意见特别指出：“血常规检查并非拔牙手术的必要检查，当事人不能苛责医疗机构对患者采取并非诊疗活动必要的检查。”法院最终驳回了原告的全部诉讼请求，二审维持原判。在本案例中，医生面对的是已经存在的、不断累积的异常信号，如果忽略了这些信号，那叫“漏诊”。
漏诊和没有预测，有着本质的区别。漏诊是指医生面对已经存在的异常信号却没有识别出来，这是诊疗能力的问题；而没有预测是指医生无法从当时有限的信息中预见到一个尚未发生，并且没有任何前驱表现的极低概率事件，这是医学本身的局限性问题。把后者当成前者来追责，本质上是在要求医生拥有超自然的预见能力，而这是任何一个真实世界的医生都不可能具备的。
结语：不要让“防御性医疗”成为唯一选项
全国政协委员、上海瑞金医院骨科主任张伟滨曾在两会上尖锐地指出，法医鉴定人往往倾向于以结果倒推的“逆向思维”和“完美行为”标准来判断医疗行为有无过错，这种方法论的差异，可能直接导致出现截然不同的鉴定结论。
假如一个医生接诊口腔血泡患者时，第一反应不再是“怎么治好这个病人”，而是把所有的极低概率事件统统排查一遍，反复盘算“怎么做才能保证绝对安全”“怎么做才不会被起诉”，所有常规小病全部变成全套检查，看病越来越贵，流程越来越繁琐，医患之间的信任越来越稀薄，真正需要救治的急危重症患者反而被淹没在无差别的检查中。这何尝不是一种双输？
参考文献
[1]MORTAZAVI H, SADEGHIAN A, HAZRATI P, et al. Oral hemorrhagic blister and its possible related factors: analyzes of reported cases in the literature[J]. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol, 2023; 35(4): 358-67. DOI:10.1016/j.ajoms.2022.12.009.
[2]https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_33831822
[3]https://cn.govopendata.com/caipanwenshu/2015/05/27/5e71cf6d-1ebd-4d15-9079-408cdd16227a/
来源：医学论坛网
编辑：薄荷
审核：梨九
排版：蓝桉
封面图源：由AI生成
（文章中部分图片由AI生成）
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