门诊来过一个阿姨，高血压糖尿病都有。我问她："您签约家庭医生了吗？"她说签了。我问签的谁，她掏出一张皱巴巴的纸看了半天，念了个名字。"这个人给您打过电话吗？随访过吗？"阿姨摇头："签完就没见过。"

这就是"签而不约"最真实的写照。

8月24日，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合印发《关于进一步深化"六个拓展"做实家庭医生签约服务若干措施的通知》（国卫办基层函〔2026〕273号），提出10项要求。"六个拓展"涵盖签约主体、机构、周期等全面扩容，最受关注的是第七条——"有序推进家庭医生首诊负责制"，签约居民到基层就诊优先安排家医接诊，超出能力范围的由家医优先转诊。

方向没问题。但老问题不解决，发再多文也是纸上签约。

老百姓为什么不找家庭医生？三个原因。

第一，不知道是谁。签约率是硬考核，基层敲门签、办事顺带签，签完老百姓拿到一个名字，长什么样、在哪、能干嘛，一概不知。第二，不信任。三甲医院把好医生好设备全吸走了，基层剩的人培训少、晋升窄，老百姓用脚投票，感冒都往三甲跑，不是傻，是真不信。第三，没动力。英国强制基层首诊，没有全科医生转诊你看不了专科，医院根本不设普通门诊。我们写的是"有序推进"，不敢强制，因为基层接不住；医保报销基层也就多报十几个百分点，对不差钱的患者来说，宁可多花钱买放心。

医生为什么不主动服务？根子在激励。

基层薪酬是基本工资加绩效，财政保基本，绩效跟门诊量、处方量、检查量挂钩。一个家庭医生真把居民的血压血糖管好了，病人少跑医院少开药，卫生院业务收入降了，他自己绩效也降。做好预防反而被罚，谁干？

更微妙的是内部竞争。患者走进卫生院挂了张医生的号，但签约医生是李医生。张医生不会把人推给李医生，因为这个病人的门诊处方全算张医生的绩效。推出去等于把奖金推出去。签约关系在内部就被绩效竞争架空了，每个人都在抢业务量，没人真做健康管理。

还有责任。主动随访多了，知道病情多了，承担责任也大了。签约老人在家出事，家属第一个问"家庭医生怎么没随访到位"。不主动反而没责任，多做多错。

怎么破？三明医改已经给了方向。

把家庭医生收入拆成两块：固定薪酬由财政兜底，占大头，让医生不用靠开药养活自己；绩效部分不跟医疗业务量挂钩，改成"健康绩效"——管的人群年度人均医疗支出越低、个人自付越少、医保结余越多，绩效越高。把防病省钱变成医生的收入来源，而不是只管治病挣钱。

光看钱还不够，还得有硬的健康标尺。国际通用的伤残调整生命年（DALY）指标就很好，把早死和带病生存的健康损失合在一起算，一个数字说清人群整体健康负担，国际可比、做不了假。这个指标变化慢，适合做三到五年方向标尺；年度考核配血压血糖控制率、住院率这些中间指标算奖金；季度看随访完成率、满意度做质控。三层配合，既不让医生等十年才拿钱，也不会只看钱漏掉健康目标。

但落地不容易。结余基准线怎么定、不同年龄人群怎么调权重，都要精细测算。三明能跑通，靠的是全市统筹、数据积累多年、书记一手抓三医联动。很多地方医保、卫健、财政各管各的，签约费谁出、怎么考，三个部门谈不拢。方向对了，路还得一步一步走。

说一千道一万，"签而不约"不是老百姓不配合，也不是基层医生不努力，是指挥棒指错了方向。让防病的人不吃亏，让管健康的人有回报，签约才不会停在纸上。

#家庭医生签约 #基层医疗 #分级诊疗