历经立法机关三次审议，医疗保障法日前正式通过，将自2027年1月1日起施行。

这部医疗保障领域的基本法被期待已久。此前，中国医疗保障事业持续发展，但一直缺少一部相应的高位阶法律，医保相关法律法规“碎片化”“分散化”的情况广受诟病。

国家医疗保障局2019年法治政府建设年度报告曾确立了“1部法律+3项法规+3个规章”的立法目标。2021年，国家医保局发布了医疗保障法征求意见稿，为医疗保障单独立法绘制了一幅初步的蓝图。

2025年6月，医疗保障法草案提请全国人大常委会会议初审，立法进程提速。之后，该草案于今年4月提请二审，并于8月28日被表决通过。法律全文共7章56条，涉及医疗保障体系、医疗保障基金、医疗保障服务、监督管理等内容。

长期关注该法立法进程的中国政法大学社会法研究所所长娄宇告诉第一财经记者，医疗保障法的出台是将基本成熟的医保制度实践固定下来。“中国医疗保障治理从主要依靠政策、行政法规调控，正式进入‘专门法律规范与保障’的新阶段。”

健全多层次全民医疗保障体系

健全医疗保障体系是医疗保障法的立法目标之一。医疗保障法明确，国家建立健全以基本医疗保险为主体的多层次全民医疗保障体系。基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

记者注意到，在此前曾公开征求意见的医疗保障法草案二次审议稿中，此处表述为“国家建立健全以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系”，正式法律增加了“全民”二字。

娄宇认为，这一变化本质上是把医疗保障的规范定性从“多层次制度安排”升格为“覆盖全民的权利保障体系”。“此表述强化了国家给付义务与作为宪法基本权利的公民健康保障权之间的对应关系。‘全民’意味着覆盖面的广阔，也宣示了制度的公平价值。”

8月19日，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》（下称《规划》），在该《规划》中，“覆盖全民”的目标也被提及。该《规划》提出要“全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系”。

随着新就业形态劳动群体的发展，外卖骑手等灵活就业人员如何参保，也备受争论。为适应就业形态新变化，医疗保障法提出，鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险。具体办法由国务院医疗保障行政部门会同国务院有关部门制定。

现行社会保险法规定，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。从社会保险法的“可以”到医疗保障法的“鼓励”，娄宇认为，立法态度由消极许可转为积极倡导。

“该条规定通过‘倡导性规范＋授权立法’双层结构，既确立了职工医保引导、居民医保托底的双元制参保格局，又将费率、基数、缴费方式等争议性实体规则授权国务院医保行政部门制定具体办法，体现了‘框架式立法’的技术，同时呼应总则中提出的‘覆盖全民’原则，为灵活就业者进入待遇更高的保障轨道提供了上位法依据。”他说。

医疗保障法对于困难群体参保权益保障也有一定回应，规定了特困人员、最低生活保障家庭成员、符合条件的防止返贫致贫对象等参加城乡居民基本医疗保险的，其个人缴费部分按照规定给予资助。

娄宇认为，通过资助个人缴费，消除参保经济门槛，可以实现应保尽保，从源头防范因病致贫、因病返贫，切实守护困难群体的医疗保障权益，也是落实医保“覆盖全民、公平统一”原则的制度安排。

优化医保公共服务

促进医疗保障服务提质增效也是医疗保障法的主要内容。医疗保障法专设“医疗保障服务”一章，明确提高服务标准化、规范化、便利化水平，实现医保公共服务城乡全覆盖。

其中，“优化异地就医直接结算服务”被写入法律。法律规定，医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当完善异地就医医药费用直接结算制度，优化异地就医直接结算服务。异地就医的参保人员在定点医药机构发生的医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，医疗保障经办机构应当按照规定审核后及时足额直接结算并拨付。

近年来，国家医保局持续推动扩大跨省异地就医直接结算的覆盖范围，从住院、普通门诊逐步拓展到高血压、糖尿病等10种门诊慢特病费用的跨省直接结算，异地参保人在跨省联网定点医疗机构就医时，凭医保电子凭证或社保卡就可直接结算。国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉今年5月曾公开表示，跨省异地就医直接结算服务已覆盖各类参保人群、各类就医场景，住院费用跨省直接结算率达到90%以上。

《规划》称，未来五年，将扩大异地直接结算险种范围，还将进一步规范异地就医直接结算管理，强化异地就医管理服务信息化支撑。

医疗保障法的另一大亮点，是把“国家建立健全长期护理保险制度”写进法律，明确长期护理保险的筹资运行、待遇保障、基金使用、监督管理等的具体办法，由国务院医疗保障行政部门会同国务院有关部门参照此法相关条文制定。

娄宇认为，这标志着长期护理保险从地方试点政策上升为国家法律。这一规定既维护了医疗保障体系的完整性和独立性，又扩大了中国医疗保障制度的效用，将失能人员照护保障正式纳入社会保障法治轨道，为下一步全国推开提供了坚实法律依据。

“中国老龄化持续加深，失能群体规模不断扩大，‘一人失能、全家负重’的矛盾日益突出。把制度写进法律，回应了群众急难愁盼，用法治保障失能群体权益，减轻家庭照护负担，也是落实积极应对人口老龄化国家战略的现实需要。”娄宇说。

规范医保基金使用、管理

医疗保障基金是老百姓的看病钱、救命钱。目前，医保基金安全运行仍面临挑战，欺诈骗保行为时有发生。近年来，为管好、用好医保基金，中国出台《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则，常态化开展飞行检查，持续完善医保基金监管体系。

为强化医保基金的使用、管理，医疗保障法也作出了一系列规定。

例如，法律规定，统筹地区人民政府建立基本医保基金风险管控机制，加强基金精算分析，构建中长期收支平衡机制和应急处置机制，保障基本医保基金按照规定支付。该法还明确，定点医药机构应当按照医保基金使用管理等要求，严格执行实名就医、购药管理规定等。

在法律责任方面，医疗保障法也对骗保等行为划定“红线”。针对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的违法行为，明确由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；同时，进一步规定医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等实施此类违法行为的法律责任。

“集采”也被写入医疗保障法中。该法明确，国家建立并完善药品、医用耗材集中采购制度。国家健全基本医保基金支付机制，针对不同医疗服务特点，实行多元复合式医疗保险支付方式，实施并完善符合中医药服务特点的支付方式。

另值得注意的是，该法明确，国务院医疗保障行政部门组织制定基本医保基金支付范围、组织开展循证医学和经济性评价时，应当听取国务院卫生健康、中医药、疾病预防控制、药品监督管理、发展和改革、民政、人力资源和社会保障、工业和信息化、财政、市场监督管理等部门的意见，并采取适当方式听取医疗机构、药品经营单位、相关企业、专家和参保人员的意见。

在娄宇看来，上述规定补齐了医保实践中的两大短板：在决策上打破了行政闭环，要求听取医疗机构、企业、参保人员意见，可以防止政策脱离临床实际、忽视群众就医诉求；支付端以法律确认多元复合支付、药品耗材集采，破解单一付费带来的过度医疗、药价虚高等问题，推动三医协同治理。