ESC 2026｜复旦大学附属中山医院周京敏教授：More GDMT, Better Outcomes——推动心衰规范化治疗走向全国|低血压|周京敏|复旦大学附属中山医院|心力衰竭|心脏病|心脏衰竭|心衰|治疗

2026年8月28日至31日，欧洲心脏病学会年会（ESC Congress 2026）在德国慕尼黑举行。当地时间8月31日11:35，复旦大学附属中山医院周京敏教授受邀在“Optimal management of acute heart failure: let's get STRONGer!”实用研讨会版块作题为“More guideline-directed medical therapy, better outcomes: scaling nationwide”的专题报告。报告依次梳理GDMT在不同射血分数表型中的循证获益、真实世界实施差距、差距存在原因及对策、中国心衰中心认证项目（HF-CAP）的全国实践及未来方向，聚焦如何把明确的循证获益转化为持续、可复制的临床质量改进。

周京敏教授受邀在ESC Congress 2026现场作专题报告

循证基础：完整GDMT的叠加获益

从CONSENSUS、CIBIS-II和RALES，到PARADIGM-HF、DAPA-HF和EMPEROR-Reduced，近40年的随机对照试验逐步确立了现代HFrEF药物治疗框架。当前，ARNI或ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂构成基础治疗的“四大基石”。四类药物作用于不同病理生理通路，联合应用可形成互补、叠加的获益。

基于既有试验效应量的模型推演显示，与未接受相关治疗相比，四类基础治疗联合应用预计可使全因死亡相对风险降低约73%；在既有治疗基础上，ARNI相较ACEI/ARB，以及ARNI联合SGLT2抑制剂相较ACEI/ARB联合SGLT2抑制剂，均可进一步降低全因死亡风险。

一项覆盖美国300余家医疗机构、纳入25,333例心衰患者的真实世界分析进一步显示，GDMT评分越高，复合事件风险越低。与评分0～2分者相比，评分≥6分者在HFpEF、HFmrEF和HFrEF中的调整后HR分别为0.71、0.61和0.67，体现了治疗完整性在不同LVEF表型中的临床价值。

成本效益分析进一步显示，针对住院心衰患者开展强化GDMT优化项目，无论在临床试验模型还是真实世界模型中，均被评估为“极具成本效益”（extremely cost-effective）；全面实施最优四联GDMT同样具有良好的成本效益。

真实世界差距：从处方不足到治疗未完成

与上述循证进展相比，GDMT在真实世界中的实施仍有明显差距。北美相关心衰研究中，仅9%的患者在出院时接受GDMT，达到目标剂量优化治疗者约为1%。这一差距同时体现在药物类别覆盖、剂量优化和出院后长期维持三个环节。

GDMT实施受患者、临床医生、医疗系统和政策等多层面因素影响。高龄、衰弱、多重用药和健康素养不足会影响依从性；治疗惯性、知识更新不足以及对低血压、高钾血症和肾功能波动的顾虑，可能延缓药物启动和加量；出院后医疗碎片化、缺乏系统性随访，以及药物可及性、费用和专业人员配置等因素，也会影响治疗的连续性。

TITRATE-HF研究对“未达目标剂量”的原因提供了更直接的观察。在3,367例HFrEF患者的12个月前瞻性随访中，β受体阻滞剂和MRA达到至少50%目标剂量与更明显的LVEF改善相关；接受四联治疗者中，67.5%的患者实现LVEF改善≥10%。未达目标剂量者中，62%～65%的患者仍处于继续滴定阶段，明确不耐受比例仅为23.3%～31.9%，提示通过系统性随访和积极剂量滴定，仍有较大潜力进一步提高GDMT剂量达标率，使更多患者完成治疗优化。

破除障碍：2026 ESC心衰指南的实施路径

围绕临床常见的实施障碍之一——低血压，2025 ESC-HFA共识给出了清晰路径。无症状或轻度低血压患者不应常规撤除改善预后的治疗；临床应依次评估血压、症状、体位性低血压和低灌注，纠正脱水等可逆因素，并调整不必要的降压药物，随后维持、调整或重新引入GDMT，并尽可能保留四类基础治疗。低血压管理的核心是“评估—纠正—优化—保留”，通过主动管理维持获益治疗。

2026 ESC心衰指南进一步从三个方面强化GDMT实施：一是区分基础药物治疗与附加治疗，明确优先完成的核心任务；二是倡导早期低剂量多药联合，随后依据耐受情况逐步优化剂量；三是建立出院后1～2周的早期复评和结构化转诊，并结合“I NEED HELP”工具识别需要专病中心评估的患者。

由此，GDMT质量评价从单一药物是否达到目标剂量，拓展到基础药物治疗（Foundational Medical Therapy，FMT）组合能否尽早启动、持续复评和长期维持。血压、肾功能和电解质的动态监测，是保证治疗连续性和安全性的关键环节。

中国实践：HF-CAP推动持续质量改进

中国心衰中心认证项目（HF-CAP）自2017年启动，以标准化心衰中心认证为起点，将培训、核查反馈、持续质量改进、患者教育和再认证纳入闭环。相关研究覆盖全国646家中心、408,073例患者，按照中心进入认证体系的时间，比较认证前、认证后第1年、第2年及超过2年阶段的GDMT使用和1年临床结局，系统评估长期参与质量改进的效果。

随着认证持续时间延长，四类GDMT的处方率总体逐步提高。ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和MRA的使用率从出院至1年随访仍有不同程度下降，这一结果进一步明确了过渡期管理和门诊持续优化的改进重点。

临床结局呈持续改善趋势。与认证前阶段相比，进入认证体系超过2年的中心患者中，1年心衰恶化再住院和/或心血管死亡由15.1%降至10.7%（OR 0.720，95% CI 0.695–0.745）；首次心衰恶化再住院由10.5%降至6.8%（OR 0.719，95% CI 0.690–0.749）；心血管死亡由6.9%降至5.3%（OR 0.820，95% CI 0.781–0.862）。心衰再住院自认证后第1年起显著下降，心血管死亡自第2年起显著下降，主要亚组结果方向一致。

另一项同样来自HF-CAP的研究纳入441,320例患者，并在瑞典2,367例患者队列中完成外部验证，结果发现GDMT组成越完整，90天心血管死亡和全因死亡风险越低；四类GDMT对应的90天心血管死亡和全因死亡NNT分别为23.0和14.7。上述结果构成了从标准化认证、持续质量反馈到完整GDMT实施和临床结局改善的清晰路径。

未来方向与临床启示

“More GDMT”强调在适应证明确、患者可耐受的前提下，提高循证治疗的完整性、启动及时性和长期持续性。对患者管理而言，应尽早建立基础药物治疗（FMT）组合，动态评估血压、肾功能和电解质，并在出院后持续滴定；对医疗机构而言，应通过标准化路径、早期随访、核查反馈和再认证形成稳定的质量改进机制。

面向未来，数字健康与远程监测可提升随访连续性，人工智能决策支持可辅助治疗识别和剂量调整，复方制剂有望减轻多重用药负担，医疗公平与新药整合将进一步拓展GDMT覆盖范围。HF-CAP为这些工具嵌入规范诊疗流程提供了全国性实践基础。

从循证证据到中国实践，周京敏教授以“知行合一（Unity of knowledge and action）”凝练本次报告核心要义：推动指南精准落地、实现循证证据向临床实践的高效转化，让更多心衰患者得到规范化诊疗、持续改善长期临床预后。中国心衰中心认证体系为全球心衰慢病管理提供了可借鉴的中国模式与经验。