撰文丨陈鑫
2026年9月2日上午，国家医保局举行按病种付费3.0版分组方案新闻发布会。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。从改革成效看，初步实现了医、保、患三方共赢的局面。
一、改革成效：患者负担减轻，费用结构优化
据国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，2025年职工医保次均住院费用较2024年下降4.73%，居民医保下降0.94%，28个省份住院患者自付绝对金额出现下降。按病种付费病例住院费用中药耗占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份呈现药耗占比下降、医疗服务费用占比上升的结构性变化。特例单议机制目前已在全国普遍建立，2025年医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，例均医保基金支出约2.77万元。同时，医保基金运行总体平稳，2025年全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出约3万亿元。
二、3.0版五大变化：导向更清晰，分组更精细，标准更匹配临床实际。
北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰介绍，与2.0版相比，3.0版主要有五个方面变化：
一是分组更加精细化。ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。这好比把原来装在一个“大篮子”里的病例，按照更细致的标准拆分到了不同的“小篮子”里，更加贴合临床实际，这也是临床专家最关注的地方。如康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组；介入治疗等操作新增33个分组；此外还新增了高难度联合手术分组；单双侧手术进行细分；血液肿瘤从实体肿瘤中细分出来单独成组等。
二是更加重视“一老一小”特殊群体。3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一左右，无痛分娩也有了3个独立的分组，此举是对“一老一小”重点群体健康需求的积极回应，也是支持生育友好型社会建设的重要举措。
三是对创新技术的支持更加明确。3.0版针对机器人辅助手术进行细分，机器人手术本身耗材贵，技术难度高，单独成组精准匹配其高价值和高技术难度，为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。
四是入组逻辑进一步优化。如大家非常关注的“呼吸机使用持续96小时以上”这个重症操作，以前只要填了这个操作就会进入先期分组支付更高费用，3.0版调整为只有主要手术填写才会进先期分组；再如HIV相关疾病和操作，在2.0版中，只要填了相关诊断就会进入HIV病组，3.0版调整为只有主要诊断填写才会入组，这个变化更加贴合临床实际。
五是精简合并症和并发症清单。3.0版严重合并症和并发症的数量比2.0版减少了近3000个，一般合并症和并发症的数量减少了1500多个，如“幻听”、“幻觉”，从严重合并症调整到一般合并症；“便秘”、“牙龈增生”从一般合并症中调出。这样做的主要目的是剔除一些对资源消耗影响较小的轻症，或者与本次住院无关的慢病，只有真正消耗了大量医疗资源的合并症并发症才算数，简单说分层框架没变，但是触发分层的条件调整了。
三、首次推出基层病种，实行同病同付
国家卫生健康委基层司副司长陈凯介绍，国家层面首次出台基层病种，包括DRG基层病种31个、DIP基层病种127个，主要以内科疾病为主。基层病种确定后，医保将在统筹区域内对不同等级医疗机构实行同病同付，引导患者优先选择县域和基层就诊，推动分级诊疗制度建设。
四、DIP核心病种大幅精简，覆盖反而更广
首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍介绍，DIP3.0版国家病种库包含的核心病种由2.0版的9520组调整到5125组，减少近一半，但覆盖的病例数反而从92%提高到了95%。减少的主要原因是基于对病种数据的持续观察分析、地方改革经验积累、临床新技术应用带来的治疗操作变化等，以临床特征相似和资源消耗相近为原则，对部分主诊、部分手术操作进行了合并。
首先是制定先期分组，对器官移植、呼吸循环支持、低出生体重儿等资源消耗高、临床特征显著且对分组效能影响较大的病例实行先期分组，增强整个分组体系的稳定性。
其次是宜粗则粗做“并项”。主要有三种情形，一是诊断归类，对部分病例以主要诊断收敛。从四位码亚目归类为三位码类目，合并成组，这一变化对病种数量的影响比较大；二是对联合手术操作进行合并后成组；三是对诊疗路径相似、资源消耗相近的病种归并成“等支付病种”，拉大组间差异。通过并项形成的病种数是1725个，涉及2.0版6000多个病种。
五、临床专家深度参与，3.5万条意见支撑调整
发布会透露，3.0版分组方案历经长达一年的意见收集、数据分析、专家论证和多轮征求意见。国家医保局在官网、医保服务平台APP等渠道设立意见收集专区，累计收到意见建议约3.5万条。依托国家医保信息平台收集约10亿份真实病例数据，商请中华医学会、中华口腔医学会约270名专家开展临床论证，其中各专业分会主任委员、副主任委员约70人。
黄心宇表示，下一步，国家医保局将持续完善按病种付费政策体系和技术标准，提高医保支付精细化管理水平，更好发挥医保支付的杠杆作用，促进医疗机构高质量发展，提高医保基金使用效能，更好保障人民群众获得优质、高效、可负担的医药服务。
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