胰岛素泵过渡至简易方案，真实案例带你剖析！|2型糖尿病|二甲双胍|利拉鲁|胰岛素泵|高血压患者|高血糖

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胰岛素过渡至简易方案的真实案例

撰文：张泰胜

近年来我国糖尿病患病率呈持续上升趋势，临床上严重高血糖患者并不少见；多数存在典型糖尿病症状的患者入院后需即刻启动胰岛素强化治疗，以缓解高血糖毒性作用。针对胰岛素强化治疗后如何优化后续降糖方案的选择，笔者结合临床病例进行归纳总结。

案例速递

个人信息：男性，35岁，在职员工。

主诉：口干、多饮、多尿伴消瘦2月余。

现病史：患者于2月余前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴有消瘦，每日饮水量约 2500 ml，尿量与饮水量相当，夜尿3~4 次/晚，偶有腹痛，呈闷痛，稍感乏力，未予重视及治疗。随后就诊我院门诊，化验空腹血糖 14.23 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）15.22%，诊断为“2型糖尿病”，门诊遂以“2型糖尿病”收入我科。此次起病以来患者精神疲倦、饮食、睡眠尚可，大便正常，近2月余体重下降约 15 kg。

既往史：无特殊病史；有10余年吸烟史，20支/天，未戒；有饮酒史，白酒为主，量不等，未戒。

家族史：其奶奶有糖尿病病史，余无特殊。

▌体格检查：

体温：36.3 °C

脉搏：87 次/分

呼吸：20 次/分

体重：90 kg

血压：136/63 mmHg

身高：187 cm

身体质量指数（BMI）：25.74 kg/m2

▌综合门诊及入院后结果提示如下：

1）糖代谢指标：

门诊空腹血糖 14.23 mmol/L↑；入院后β-羟丁酸 1.43 mmol/L↑，空腹静脉血糖13.26 mmol/L↑，果糖胺 4.72 mmol/L↑，HbA1c 15.22 mmol/L↑；糖尿病抗体均阴性；

2）部分生化指标（图1）：

图1 电解质及肾功能基本无特殊

3）胰岛功能（空腹，见图2）：

图2 初发糖尿病，胰岛功能一般

考虑到患者为初发2型糖尿病，高血糖症状突出、糖毒性显著，依据我国共识推荐[1]：

当新诊断的2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L，伴有明显高血糖症状时可实施短期胰岛素强化治疗（SIIT）；
对于经口服降糖药物或胰岛素起始规范治疗3个月以上，且HbA1c≥7.5%的2型糖尿病患者，若病程≤15年且胰岛β细胞仍残存功能（判定标准为空腹C肽水平≥0.4 nmol/L，单位换算关系为 1 nmol/L=3.02 ng/ml），在充分尊重患者意愿的前提下，可考虑实施 SIIT 以诱导疾病缓解。

本例患者具备胰岛素治疗指征，相较于其他胰岛素给药方式，胰岛素持续皮下输注（CSII）在逆转高糖毒性、保护胰岛β细胞功能方面优势更为突出。依据胰岛素泵治疗的起始剂量规范，2型糖尿病患者的胰岛素每日总量（TDD，单位：U）计算公式为：TDD(U)= 体重(kg)×(0.5~0.8)[2]。

本例患者体重为 90 kg，既往未接受过胰岛素治疗。为避免部分患者因对胰岛素敏感性较高引发严重低血糖事件，本次暂按最小起始剂量（系数取0.5）计算给药，拟定给药剂量如下：

总剂量 45U，基础胰岛素总量设置 23U，餐时胰岛素共计 22U，三餐剂量分别为早餐 7U、午餐 8U、晚餐 7U，入院后血糖情况见图3。

图3 入院时患者血糖明显处于高水平状态

动态结合患者血糖情况，调整胰岛素餐时大剂量（图4）。

图4 调整餐时大剂量及夜间、晚餐时段基础率

经动态调整给药方案后，患者血糖水平显著下降，当前胰岛素泵治疗效果确切，可考虑调整治疗方案以维持血糖控制。

图5 血糖下降趋势明显

严格遵循上述胰岛素泵剂量调整原则，对患者夜间基础率与餐时大剂量完成进一步个体化调整后，患者血糖水平逐步趋于稳定。结合临床实践经验，多数糖尿病患者经 1~2 周胰岛素强化治疗后，可逐步过渡至出院后的简化治疗方案[3]。

鉴于患者经 CSII 治疗后高糖状态已得到初步纠正，需衔接后续降糖方案以维持血糖控制。综合年龄、体重等临床特征，最终确定方案为：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 16U 早餐前皮下注射，联合达格列净二甲双胍缓释片1片每日一次。方案调整后，患者血糖出现短暂性波动（图6），维持原剂量治疗期间血糖逐渐趋于稳定（图7）。