瑞马唑仑与术后早期临床结局
张枫苹 穆东亮
北京大学第一医院麻醉科
通信作者：穆东亮
Email: mudongliang@bjmu.edu.cn
【摘要】瑞马唑仑是一种超短效苯二氮䓬类药物，具有起效快、恢复快、对肝肾功能影响小等优势，目前已经广泛应用于围术期镇静和全身麻醉。瑞马唑仑麻醉后的恶心呕吐发生率较低，采用瑞马唑仑维持麻醉或单次给予瑞马唑仑可以降低患儿苏醒期谵妄和术后谵妄的发生率，且瑞马唑仑不升高成年患者术后谵妄的发生率。瑞马唑仑对术后睡眠质量和恢复质量的影响尚不确定。本文对瑞马唑仑与术后1周内临床结局相关性的研究进行综述。
【关键词】瑞马唑仑；谵妄；术后恶心呕吐；睡眠质量；恢复质量
瑞马唑仑是一种超短效苯二氮䓬类药物，通过作用于中枢神经系统γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid， GABA）A受体产生镇静作用。瑞马唑仑单次静脉注射后的起效时间为1～3 min，作用时间约为3～5 min，持续输注即时半衰期约为7 min，且其在体内经酯酶代谢而不依赖于肝肾功能［1］。瑞马唑仑可以被特异性苯二氮䓬类受体拮抗药（例如氟马西尼）拮抗，还具有低血压和呼吸抑制等不良反应发生率更低和苏醒时间更短的优势［2］。目前，瑞马唑仑已广泛地应用于日间手术的程序性镇静、全身麻醉维持和重症监护室辅助镇静等［3］。本文将围绕围术期应用瑞马唑仑与患者术后早期（苏醒期至术后1周内）临床结局的关系展开讨论，对其在苏醒期谵妄（emergence delirium， ED）及术后谵妄（postoperative delirium， POD）、术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）、术后睡眠障碍（postoperative sleep disturbance， PSD）(术后3 d内)和恢复质量（quality of recovery， QoR）等临床结局中的研究进展做一综述。
瑞马唑仑对ED及POD的影响
ED常见于麻醉苏醒后0.5～1 h内，是围术期常见并发症。ED 的发生率在患儿中约为10%～20%［4］。一项纳入418例患儿（平均年龄4.6岁）的研究［5］结果表明，瑞马唑仑可以安全用于患儿麻醉维持。一项关于在七氟醚全身麻醉下接受外科手术患儿的随机对照研究［6］结果表明，全身麻醉过程中持续输注瑞马唑仑1.0 mg·kg-1·h-1或麻醉结束前单次给予瑞马唑仑0.2 mg/kg均可以降低患儿ED 发生风险。麻醉结束前给予单次剂量瑞马唑仑0.1 mg/kg同样可以使七氟醚麻醉的患儿ED发生风险降低约70%～80%［7］。但是与右美托咪定0.2 μg/kg比较，麻醉结束前15 min给予单次剂量瑞马唑仑0.2 mg/kg未降低ED发生风险［8］。ED在成年患者中发生率约为8.2%，在高危患者中可达50%。一项纳入19项随机对照研究的荟萃分析［9］显示，术中使用瑞马唑仑作为全身麻醉药物或者全身麻醉辅助用药并不能降低成年患者手术后ED发生风险，该荟萃分析纳入的研究中6项（32%）为小样本量研究（n<100），研究异质性高（I2=79.9%）。因此，瑞马唑仑与成年患者手术后ED的相关性仍需要高质量随机对照研究进行验证。
POD多数发生在术后3 d内。尽管Kaneko等［10］回顾性队列研究结果表明，采用瑞马唑仑镇静可以减少POD的发生风险，但是多项前瞻性随机对照研究［11-12］显示，与丙泊酚比较，瑞马唑仑全身麻醉并不能降低结肠癌手术和骨科手术POD发生率。与丙泊酚比较，采用瑞马唑仑作为全身麻醉药物并不增加非心脏手术患者POD发生风险［13］。在关于接受心脏外科手术的患者中，一项纳入21项随机对照研究的荟萃分析［14］显示使用瑞马唑仑麻醉或者镇静并未降低POD发生率，但这些研究结果存在较大的异质性。这些证据提示瑞马唑仑在高危患者中应用的安全性仍需进一步验证。
瑞马唑仑与丙泊酚均具有起效快、药物作用消退快的药代动力学特点。尽管两种药物都通过作用于GABA受体发挥作用，但是苯二氮䓬类药物与GABAA受体上的β2亚基（介导镇静和认知抑制）结合较弱，这可能有助于减少瑞马唑仑对海马体和前额叶皮质的过度抑制，降低苏醒后意识混乱的风险［15］。
瑞马唑仑对PONV的影响
PONV是一种常见的术后并发症，吸入麻醉是导致PONV发生的一个重要危险因素。一项随机对照研究［16］比较了瑞马唑仑和地氟醚用于全身麻醉对PONV发生率的影响，结果表明，使用瑞马唑仑的患者PONV的发生风险降低了约60%，但是该研究的样本量较小，仅每组30例。与七氟醚比较，瑞马唑仑可以降低耳科手术PONV的发生率［17］。在PONV高危人群中，采用瑞马唑仑辅助七氟醚麻醉同样也可以降低术后6 h内PONV发生率［18］。
静脉麻醉（如采用丙泊酚麻醉）在降低PONV风险方面较吸入麻醉具有优势，因此有许多研究探索了瑞马唑仑与丙泊酚对PONV的影响。一项荟萃分析［19］显示，瑞马唑仑未能降低接受无痛胃肠镜检查患者PONV发生率。在接受腹腔镜妇科手术及口腔手术患者中，接受瑞马唑仑或者丙泊酚麻醉的患者PONV发生率差异无统计学意义［20-21］。一项纳入8项随机对照研究的荟萃分析［22］显示，瑞马唑仑与丙泊酚全身麻醉对PONV发生率的影响差异无统计学意义（RR=0.73， 95%CI 0.41～1.29， I2=20%， P=0.28）。
瑞马唑仑降低PONV发生率的机制可能与减少术中吸入麻醉药和阿片类药物用量有关。其神经机制目前尚无明确定论，可能的机制包括调节GABAA受体，抑制5-羟色胺释放；增强苯二氮䓬类药物的腺苷能作用，抑制多巴胺释放，并增强腺苷介导的对化学感受器触发区多巴胺的抑制作用有关［23-24］。
瑞马唑仑对PSD的影响
PSD是外科术后常见并发症之一，在一项关于关节置换手术老年患者的研究［25］中，采用瑞马唑仑维持术中BIS 70～80，使用理查兹-坎贝尔睡眠量表评估术后1~3 d的睡眠质量，结果表明，瑞马唑仑未改善术后睡眠。需要注意的是，该研究中约80%的对照组患者接受了术中右美托咪定镇静，且该研究样本量较小，这可能是导致两组间差异无统计学意义的原因。在接受择期脊柱外科手术的患者中，与丙泊酚比较，接受瑞马唑仑全身麻醉的患者术后第一晚的匹兹堡睡眠量表评分更低（睡眠质量更好）［26］。一项纳入118例接受腹腔镜子宫切除术患者的随机对照研究［27］结果表明，与丙泊酚比较，瑞马唑仑全身麻醉可以缩短术后第一晚睡眠总时间、降低深睡眠比例，患者主观睡眠质量变差。苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）可能通过改变睡眠节律而影响睡眠质量［28］，Yaqiu等［26］研究表明，接受瑞马唑仑麻醉患者的术后第1天及第2天凌晨4点的褪黑素水平显著升高且皮质醇浓度显著降低，但鉴于上述研究的样本量较小且没有采用多导睡眠监测仪等客观睡眠监测指标，瑞马唑仑是否通过影响睡眠节律而影响睡眠质量仍有待进一步验证。
瑞马唑仑对术后QoR的影响
术后QoR是目前临床实际中较为常用的评价患者围术期结局的指标，不同麻醉药物对QoR会产生影响。赵松雅等［29］一项小样本量随机对照研究显示，与丙泊酚比较，瑞马唑仑麻醉可以改善胸腔镜食管癌切除术患者术后第1天和第3天QoR-15评分。Mao等［30］一项纳入136例在全身麻醉下接受泌尿外科手术老年患者的研究显示，使用瑞马唑仑的患者术后1 d的QoR-15评分低于使用丙泊酚的患者，主要集中于生理舒适度和情绪两个维度，这可能与瑞马唑仑麻醉后出现的脱敏样效应以及停药后的反跳现象有关。一项荟萃分析［31］显示,瑞马唑仑与丙泊酚麻醉对QoR的影响相似，但是该荟萃分析的研究异质性较高（I2=73%），提示研究结论仍需要进一步验证。Li等［32］一项随机对照研究显示，给予瑞马唑仑（0.075 mg/kg负荷量+0.1 mg·kg-1·h-1输注）与右美托咪定（1.0 μg/kg负荷量+0.5 μg·kg-1·h-1输注）对术后QoR-40评分的影响相似。
Ryu等［33］一项在接受经尿道膀胱肿瘤切除术的小样本量随机对照研究结果表明，与吸入麻醉药比较，瑞马唑仑麻醉患者术后QoR评分低于七氟醚麻醉患者。Lee等［34］一项纳入72例接受颈椎骨科手术患者的随机对照研究结果表明，使用瑞马唑仑与七氟醚的患者术后第1天QoR-15总分差异无统计学意义，但使用瑞马唑仑的患者在心理支持维度的评分显著优于使用七氟醚的患者。与单独应用瑞马唑仑比较，瑞马唑仑复合七氟醚可改善接受腹腔镜腹腔手术老年患者术后QoR［35］。
小 结
在接受七氟醚麻醉的外科手术患儿中，术中持续泵注瑞马唑仑维持全身麻醉或在全身麻醉结束前给予单次剂量瑞马唑仑可以降低术后ED发生风险。在成年患者中，瑞马唑仑对POD的影响仍缺乏高质量证据。瑞马唑仑在降低PONV发生率方面可能较吸入麻醉更有优势。瑞马唑仑对PSD和术后QoR影响的研究结果仍存在较大差异，需要多中心、大样本的随机对照试验去验证。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.08.014
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