9月4日，国新办一场关于“十五五”医保改革的发布会，把一组数字摆在了台面上：参保率稳定在95%，纳入医保药品3253种，住院费用政策范围内报销比例职工约80%、居民约70%。这是“十四五”交出的成绩单，也是“十五五”改革起跑的基准线。

国家医保局副局长施子海在发布会上复盘了这五年的家底：全球最大基本医疗保障网已经建成。但成绩之外，下一步怎么走，才是这场发布会真正的看点。医保局给出的方向很明确——集采继续扩围，但规则要变；创新药要支持，但价格机制要重新设计。

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集采扩容，但“反内卷”成了新关键词

药品和高值医用耗材的集中带量采购，是过去几年医保改革最硬的抓手。施子海明确，“十五五”期间这项工作将常态化、制度化推进，覆盖范围继续扩大——中药、生物药、医用耗材都在扩围名单里。

但更值得注意的，是规则层面的调整。医保局定了一个原则：“新药不集采，集采非新药”。这意味着集采的边界被重新划清，创新药不会被简单粗暴地纳入降价通道。与此同时，采购规则也在优化，官方表述是“畸高价要出局，畸低价不带量”——既要防止价格虚高，也要防止恶性低价竞争，打击围标串标。

“稳临床、保质量、反内卷、防围标”，这十二个字基本框定了未来集采的走向。对药企来说，过去那种靠低价抢量的打法，可能不再奏效了。

创新药迎来价格保护期

这场发布会另一个重磅信号，是医保局对“真创新”的明确支持态度。施子海提到，将实行新上市药品首发价格企业自评制度——允许高投入、高风险创新药在上市初期保持价格相对稳定，而不是一上来就被砍价。

配套的还有医疗服务价格项目的预立项制度。简单说，从新技术获准进入临床研究到正式获批前，医保部门提前介入，提供价格政策指引，实现“一省立项、全国跟进”的无缝衔接。这等于给创新药和新技术开了一条更快的通道。

李滔副局长补充说，要在坚持“保基本”的基础上支持差异化创新，激励药企研发更多新药好药。对医药行业来说，这算是一个明确的政策定调：医保不是只盯着降价，也在为创新留出空间。

基金监管加码，多层次保障补位

钱袋子管得严不严，直接决定医保改革的可持续性。医保局给出的方案是：常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监管，严厉打击欺诈骗保。这套组合拳在“十四五”期间已经打出了威慑力，“十五五”显然会继续加码。

保障层面，大病保险和医疗救助水平要提升，商业健康险则被要求与基本医保错位发展、做好衔接。换句话说，基本医保守住底线，商业保险去覆盖更高层次的需求，两条腿走路。

还有一个细节值得关注：医疗机构特例单议机制将被落实。对疑难重症和采用创新疗法的病例，可以调整支付标准——这直接解除了医院用新药的后顾之忧，也是打通创新成果临床应用的堵点之一。

从这场发布会看，“十五五”医保改革的核心逻辑，是在惠民生和促发展之间找平衡。集采继续压价，但不再一刀切；创新药受保护，但价格要自评自证；基金监管更严，但保障层次更丰富。这套组合拳能不能奏效，要看接下来落地的细则和执行力度。