MV Heilan Star号爆炸事故带来的警示
作者：张跃辉船长
一、事故回顾：四条生命未能被救回
2025年3月，巴拿马旗散货船"Heilan Star"号从沙特阿拉伯装载铁矿石驶往新加坡。途中，轮机长、大管轮、四管轮和机工长在货舱区域修理千斤顶时，突发剧烈爆炸，四人严重烧伤。
事故发生后，船舶紧急联系孟买MRCC请求直升机救助，后按指示改驶印度MORMUGAO港（海军基地），直升机在离岸100海里处将伤员接下。
当时国内多数媒体报道称，大管轮在现场失去生命，其余三名船员幸存。但实际情况是：轮机长、四管轮和机工长被送到医院后，也相继因伤势过重去世。这一后续信息，国内平台几乎没有跟进报道。
时隔一年多，为什么要重提这起事故？
原因有三：
第一，最终的事故调查报告并未广泛通报到各船队，多数船员至今不了解事故的真实原因；
第二，海上安全事故层出不穷，大家的注意力很快被新的事件转移；
第三，船上动火作业无法避免，类似的安全隐患依然存在。
二、调查结果：一个被忽视的关键环节
事故发生后，印度官方展开了详细调查。调查报告明确指出一个关键事实：本次动火作业，未按规定进行货舱空气检测。
为什么没有检测？调查报告并没有直接说明原因。但结合船上实际作业环境来看，一个重要背景是：发货人提供的货物声明写的是"常规铁矿"。按照船上长期形成的认知，铁矿属于安全货物，不会产生易燃易爆气体，动火前检测货舱空气"没必要"。
但调查发现，实际装载的货物很可能并非普通铁矿，而是直接还原铁（DRI），或至少含有DRI成分。
在国际海运危规（IMDG Code）中，DRI被明确列为B类（MHB）危险货物，运输中须严格控温、监测气体并持续通风。其危险性体现在三个方面：
耗氧——DRI在运输过程中会与氧气反应，导致密闭货舱内氧气浓度显著下降，人员进入有窒息风险；
自热/自燃——DRI遇潮湿空气或水分时会放热，可能逐渐升温甚至自燃；
释放可燃气体——DRI受潮或与水反应会生成氢气（H₂），氢气为易燃易爆气体，在密闭舱内积聚达到爆炸极限时，遇明火或高温即可发生剧烈爆炸。
船舶在沙特JUBAIL港装货后进入海上航程，货舱内因温度变化产生了汗水或水雾，与DRI接触后发生化学反应释放氢气。而船上对此一无所知——既不了解货物的真实性质，也没有检测舱内气体环境。最终，动火作业的火花引爆了积聚的氢气，酿成惨剧。
三、直接原因与深层原因
这起事故的直接原因是清晰的：违规动火，未进行气体检测。
但深层次原因是两个系统性的失效：
第一，信息链断裂。发货人提供的货物声明不准确，船上完全依赖这份声明作出风险判断。在航运实践中，船员无法对每一批货物进行实验室级别的验证，这本就是现实。但正因为外部信息不可完全信赖，船上才更需要通过自身的检测程序来弥补这个盲区。
第二，程序被忽略。这也是最核心的问题——如果船员按照动火程序对货舱进行了气体检测，即使不清楚货物的真实成分，也完全能发现氢气浓度异常，从而终止作业。
事故由多重因素叠加导致，但其中任何一个环节被阻断，悲剧都有可能避免。而船上唯一能主动控制的环节，就是严格执行动火程序。
四、当经验取代了验证
在散货船船员的认知里，铁矿就是一种"安全货物"。这种认知并非凭空而来——无数个航次、无数次类似作业都平安完成，经验不断被验证，逐渐固化成"常识"。
这种思维模式，在船上非常普遍：
"这种货我拉过很多次了。"
"这种活以前都是这么干的。"
"从来没出过事。"
于是，程序被简化了，检测被省略了。
我自己也有过类似的经历。在一次Cape船运输西非铁矿回国期间，我们曾在货舱区域维修压载舱测量管。当时船舶处于满载状态，作业位置很方便，我们直接开始维修，没有进行任何气体检测。现在回头看，那次作业能够平安完成，并不能证明我们的判断正确，只能说明那一次没有遇到危险。
恰恰是这样的"平安无事"，一次次强化了船上对铁矿的"安全认知"。每一次成功的省略，都在削弱程序的权威性。
真正危险的，不是经验本身。而是在正式开始风险评估之前，我们的大脑其实已经完成了一次判断：这个环境是安全的，没必要走那些繁琐的程序。
当环境被默认是"安全"的时候，程序就很容易被理解为一种"增加工作量的形式"，而不是一次"重新验证风险的机会"。
五、程序的真正价值
很多船员会想：
"检测一次空气，也就是走个形式。"
"填一张工作许可证，平白增加工作量。"
"我们干了这么多年，从来没出过事。"
这些想法，看起来有理有据，却忽视了一个关键问题：
程序不是为了提醒我们已经知道的危险。程序真正存在的意义，是在我们认为没有危险的时候，仍然强迫我们停下来，再验证一次。
安全管理体系（SMS）不是针对已知风险设计的。如果风险已经被识别并完全掌握，靠人的经验和判断就足够了。但海上作业最大的不确定性恰恰在于——你永远无法保证自己掌握了全部变量。
在这起事故中，如果船员按程序检测了货舱空气，即使货物声明有问题、即使没人意识到舱内会产生氢气，也能发现异常、终止作业。气体探测仪不会因为习惯而放松警惕，而人会。
有些管理公司已经把动火作业程序升级为"必须提前向岸基申报、经批准后方可进行"。这提高了管理的严格程度。但程序的完善不等于执行到位——如果一线人员不认可、不重视，再完善的程序也只是纸面文章。
本次事故中的轮机长、大管轮、四管轮和机工长都是资深船员，轮机长作为部门负责人，对体系文件非常熟悉。但他们仍然选择了省略检测步骤。这说明了一个更本质的问题：当经验与程序发生冲突时，如果程序不能在船员心中保持应有的权威，那么程序就永远只是摆设。
六、不止是铁矿的警示
有人可能会说："DRI毕竟不是常见货，我们拉的是普通铁矿，应该没事。"
但类似的风险并非只存在于铁矿运输中。一位大副曾跟我分享过一段经历：他们某次运输卷钢，计划在甲板进行动火作业，按照程序对大舱进行了空气检测，结果竟然发现含有甲烷气体（CH₄）。船员们百思不解——卷钢和甲烷有什么关系？后来查阅资料才推测，可能是垫木挥发产生的气体。那次作业最终被取消。
卷钢、垫木、铁矿、DRI，这些货物本身性质完全不同，但它们共同指向一个问题：你永远无法靠经验判断一个密闭处所里到底有什么气体。
对从澳洲、巴西、西非拉铁矿回国的散货船来说，甲板动火是家常便饭。但你可以回想一下——有多少次，有多少船，有多少船员，真的按照程序去检测了大舱空气？
七、结语
"Heilan Star"号用四条资深船员的生命换来了一个沉重的教训：
我们无法保证发货人的货物声明绝对真实；
即使是卷钢这样的普通货物，货舱内也可能出现可燃气体；
动火环境的安全，不能靠经验和想象来判断。
爆炸带来的损失，是任何一艘船、任何一个船员家庭都无法承受的。
在船舶这个不断变化的环境中，我们无法保证每一次判断都绝对正确。
但我们可以保证，在每一次动火作业之前，都给自己一次重新验证的机会。
程序存在，不是因为经验不可靠，而是因为任何经验都有边界。
验证，不是为了否定经验，而是为了保护经验无法覆盖的风险。
文章来源说明
本文根据作者发表于SAFETY4SEA的英文原创文章《When Familiarity Replaces Verification: Learning from the Heilan Star Explosion》改编整理，并结合中文读者的阅读习惯进行了适当扩展。经 SAFETY4SEA 编辑部授权，现发布中文版。
英文原文：
https://safety4sea.com/when-familiarity-replaces-verification-learning-from-the-heilan-star-explosion/
【投稿】【提供线索】【转载】请后台留言或电邮投稿，主题格式为【投稿】+文章标题，发送至media@xindemarine.com邮箱。
联系主编 Contact
陈洋 Chen Yang
电话/微信：15998511960
yangchen@xindemarine.com
热门跟贴