在医疗纠纷案件中，病历真伪往往是案件的胜负关键。很多当事人以为：只要医院病历造假，就必须全责。
但实务中真的是这样吗？
今天通过一个案例说明：
23岁在读硕士突发病毒性脑炎入院治疗，住院19天后不幸离世，家属申请司法鉴定直接确定医院电子病历违规造假、重复套用签名
本以为病历造假就能推定医院全责，结果法院判决大大出乎多数人的意料。
一、案件事实
本案患者是某大学在读硕士研究生，平素身体健康、无基础疾病。
2024年2月，患者受凉后突发高烧，体温最高突破40℃，伴随恶心、呕吐。对症治疗几天后，病情不仅没有好转，还突发四肢抽搐、口吐白沫，出现癫痫样危重症状。在外院急救无法控制病情后，患者紧急转入当地一家三甲综合医院神经内科救治。
入院后，医院初步诊断为中枢神经系统感染，直接收入重症监护室、下达病危通知。住院期间，患者病情持续进展恶化，先后出现癫痫持续状态、弥漫性脑水肿、脑疝、呼吸衰竭、多脏器功能损伤等严重并发症，经过19天全力抢救，最终于2024年2月底抢救无效临床死亡。
家属起诉医院，要求医院承担全部赔偿责任，索赔各项损失共计108万余元。
为查清案件真相，法院先后委托三次关键司法鉴定，爆出本案最大争议点：
1、电子病历专项鉴定实锤违规造假
经专业司法鉴定机构后台日志核验、签名比对：医院9份核心病历文书（入院记录、病危告知书、手术知情同意书、各类风险评估表等）存在严重问题。多处电子签名、指纹图片完全重叠，属于系统重复套用、复用签名，同时存在大量签名时间戳错乱、先签名后补病历、创建时间与签名时间矛盾等违规情形，违反《电子签名法》《医疗机构病历管理规定》。
2、医疗事故、医疗过错双重鉴定锁定实体过错
原告向法院申请医疗事故鉴定及医疗损害鉴定，医学会及鉴定机构认定：医院诊疗存在多项实质性过错。包括未结合患者肾功能损伤情况，个体化调整抗癫痫药物剂量；脑水肿评估片面，未完善CT、脑脊液等关键检查等。但患者自身危重疾病是死亡主要原因，医院多项诊疗过错叠加，延误病情管控、加速病情恶化。
医学会鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任
鉴定机构鉴定意见：医院对患者的诊疗行为与损害后果存在间接因果关系，次要因素，参与度考虑16-44%，建议30%。
二、争议焦点
1、医院电子病历被司法鉴定确定违规、重复套用签名，是否属于法定伪造、篡改病历？能否直接推定医院承担全部责任？
2、患者死亡主因是自身危重疾病，医院存在多项诊疗违规过错，法院应当如何划分责任比例？是否完全参照鉴定30%的建议比例？
三、法院判决
法院审理后，结合三份司法鉴定意见认为：
1、病历违规≠伪造篡改，不直接推定全责
法院明确：医院重复套用电子签名、时间戳错乱、病历制作不规范，属于严重违反病历管理规范的行为，但不属于法律意义上“无中生有伪造、事后篡改病历”的情形。且本案病历瑕疵没有导致案件事实无法查清、无法开展医疗过错鉴定，因此不适用《民法典》过错推定全责规则，家属主张医院全责的诉求不予支持。
2、叠加病历违规情节，酌情调高医方责任比例
法院认为，医院不仅存在四项实质性诊疗过错，还存在病历管理严重违规、诊疗流程不规范、知情告知缺失等多重问题，过错情节更重，结合司法鉴定次要因素，参与度考虑16-44%，30%的建议，法院综合考量：最终酌情调高责任比例至40%
最终判决：涉案医院共计赔偿患者家属42万余元
四、律师解读
很多当事人都有一个致命误区：只要病历有问题，医院就必须全责，但事实并非如此
1、病历违规、病历造假、病历篡改，法律后果完全不同
并不是所有病历问题都能推定全责。只有医院刻意隐匿、销毁、篡改核心诊疗记录，导致司法鉴定无法进行、案件事实无法查明时，法院才会直接推定医院全责。
像本案这种电子签名复用、时间戳错乱、事后补录病历等程序瑕疵，法院只会认定医院违规，作为加重医院责任比例的情节，不会直接判全责。
2、鉴定意见只是参考，法院拥有自由裁量权
司法鉴定给出的30%过错参与度，仅仅是医学参考意见，不是最终判决依据。庭审中，原告律师可以结合医院多重违规情节，向法院争取调高责任比例。本案中，法院结合病历违规、多项诊疗不规范，直接从30%调高至40%，为当事人争取了更多赔偿。
3、电子病历是当下医疗维权的核心突破口
目前大多数医院均使用电子病历，事后补录、套用签名、修改时间、模板化签名是高频违规问题。普通家属很难发现，但通过电子病历专项司法鉴定，调取医院后台操作日志、时间戳、签名轨迹，能够查清医院是否违规，进而争取更高责任比例。
如果你也遭遇医疗损害、发现病历疑似造假、记录异常，一定要第一时间固定证据，通过专业司法鉴定确定医院过错，最大化维护自身合法权益。
孙晓伟律师专长：医疗纠纷、医美纠纷、医疗事故、医疗鉴定、医疗数据分析、电子病历分析。安徽金亚太律师事务所，毕业于安徽医科大学，医学学士学位，拥有医学与信息技术的复合型教育背景。有三甲医院工作经验，积累了丰富的临床诊疗和医院管理实务经验，熟悉诊疗流程、医疗规范及医患关系的处理。同时在医疗信息化领域有丰富经验，曾负责医院信息管理系（HIS）、影像归档和通信系统（PACS）、电子病历系统（EMRS）等多个核心系统的开发与实施，在处理医疗纠纷时，孙晓伟律师既能从临床角度还原诊疗事实，又能从信息系统角度审查电子病历的完整性与真实性。孙晓伟律师兼具专利代理师、高级信息系统项目管理师、二级建造师等执业资格。其独特的职业经历融合了医学、信息技术、项目管理与法律实务，能够从多维度精准把握复杂案件的核心。
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