“肥胖悖论”认为，心梗后较高的BMI反而与更低的心血管风险相关。然而，这是真实的保护作用，还是因为方法学偏倚导致的呢？
2026年8月，《European Journal of Preventive Cardiology》（IF=10.0）发表了一项全国性队列研究，结果是反对“肥胖悖论”的：肥胖与主要不良心血管事件（MACE）风险增加相关，这一关联，部分是由肥胖相关危险因素介导的。这些发现表明，以往报道的“肥胖悖论”可能反映了混杂因素调整、中介因素处理、患者群体选择以及幸存者偏差等方面的差异。
原文链接：https://academic.oup.com/eurjpc/advance-article/doi/10.1093/eurjpc/zwag410/8751620
研究背景
尽管肥胖的心血管风险已得到证实，但有报道称，较高的BMI却与冠心病患者更好的预后相关，这一现象被称为“肥胖悖论”。目前提出的解释包括：反向因果关系，选择偏倚，因患者感知风险较高而采取了更积极的血运重建和二级预防，治疗依从性的差异等。
多项Meta分析报告称，超重或肥胖人群的全因死亡率和心血管死亡率较低，MACE的发生率也较低。然而，这些合并估算往往基于粗事件率或未调整的风险估计，这限制了校正年龄、合并症、吸烟和疾病严重程度等混杂因素的能力；或者，部分研究在调整时纳入了糖尿病和高血压等肥胖相关合并症，把中介因素当成了混杂因素。
为了解决上述局限性，本研究在一项基于大型全国性注册登记、因急性心梗住院的患者队列中，评估BMI与MACE的关联，并分析了混杂因素和中介因素对该关联的影响。
研究方法
研究人群来源于瑞典心脏病循证诊疗增强与发展网络系统（SWEDEHEART）。本研究回顾性纳入2010年1月1日至2021年11月30日≥18岁，因急性心梗住院的患者。
暴露变量为入院时测量的BMI，主分析将BMI分为6组：15至<20 kg/m²、20至<25 kg/m²（参照）、25至<30 kg/m²（超重）、30至<35 kg/m²（I级肥胖）、35至<40 kg/m²（II级肥胖）、40至<70 kg/m²（III-IV级肥胖）。次要分析中，BMI在20至<35 kg/m²范围内按1 kg/m²的增量进行分组，以BMI 22至<23 kg/m²（正常体重范围的中位组）作为参照。
结局
主要结局MACE为复发性心梗、卒中、心衰住院与心血管死亡的复合事件；次要结局为MACE的各组分、非心血管死亡、全因死亡。
统计方法
对每个结局进行时间-事件分析。采用Aalen-Johansen估计法绘制BMI分层的粗累积发生率函数曲线，组间P值通过Gray检验计算。
采用按医院分层的Cox比例风险模型估计风险比（HR）与95%置信区间（CI）。混杂因素和中介因素根据临床知识和所关注的因果关系事先确定，并以有向无环图呈现。
模型1调整年龄、性别、入院日期、出生地区、教育、婚姻、个人与家庭收入；模型2进一步调整吸烟状态、合并症（肾衰竭、透析、外周动脉疾病、慢阻肺、痴呆、恶性肿瘤）。
图. 混杂因素和中介因素
为了探究肥胖相关合并症的影响，将糖尿病、高血压和心血管疾病史（既往心梗、经皮冠状动脉介入治疗[PCI]、冠状动脉旁路移植术、卒中和心衰）作为潜在中介因素进行评估。结局包括MACE及其各组分。每个中介因素均采用考虑竞争风险、基于时间-事件模型的因果中介分析方法进行分析。
研究结果
最终纳入173617例心梗患者，平均年龄71岁，男性占66.7%，平均BMI 27.1 kg/m²。
中位随访3.3年（最长12年），63398例（36.5%）发生MACE，10977例（6.3%）在MACE发生前发生非心血管死亡。
BMI与MACE的U型关联
完全调整模型显示，BMI与MACE呈U型关联，风险最低点位于BMI 25.1 kg/m²。
图. BMI与主要不良心血管事件的关联
在完全调整模型中，与BMI 20至<25 kg/m²相比，超重组的MACE风险为（HR 0.99，95%CI 0.97–1.01），I级肥胖的MACE风险增加，并在更高肥胖等级中进一步升高，I级肥胖HR为1.17（1.14–1.20），II级肥胖为1.44（1.38–1.51），III-IV级为1.79（1.67–1.92）。
图. 完全调整模型（模型2）中，不同BMI分类的主要不良心血管事件风险
中介分析
在调整后的中介分析中，与BMI为20至<25 kg/m²相比，BMI为25至<30 kg/m²（超重）的患者中，糖尿病、高血压和既往心血管疾病的中介效应HR分别为1.05（95%CI 1.04–1.05）、1.04（1.04–1.05）和1.02（1.02–1.03）；直接效应的HR分别为0.94（0.93–0.96）、0.96（0.94–0.97）和0.97（0.95–0.99）。
BMI为30至<35 kg/m²（I级肥胖）的患者中，糖尿病、高血压和既往心血管疾病的中介效应HR分别为1.13（1.12–1.14）、1.09（1.09–1.10）、1.06（1.06–1.07）；直接效应的HR分别为1.03（1.01–1.06）、1.08（1.05–1.11）和1.10（1.07–1.13）。
在17.3万多例心梗住院患者中，调整混杂因素后的分析显示，BMI与MACE呈U型关联，风险最低点位于BMI 25.1 kg/m²。肥胖患者的MACE风险高于正常BMI患者。
中介分析提示，糖尿病、高血压和既往心血管疾病史对这一关联有所贡献。MACE风险升高存在直接效应和间接效应，后者通过糖尿病、高血压和既往心血管疾病介导。这些发现提示，早期研究中观察到的“肥胖悖论”可能至少部分反映了混杂因素调整、中介因素处理、患者选择和幸存者偏差方面的差异。
MACE风险随肥胖等级升高而逐渐增加，提示肥胖程度与心血管复发风险之间存在剂量-反应关系。
研究局限性
不能完全排除残余混杂。
分析的三个中介因素可能反映了心梗后人群中的疾病负担、治疗模式和选择偏倚。
研究人群为已确诊心梗患者，结果不能直接外推至一级预防人群。
BMI存在局限性，无法区分中心性和全身性脂肪分布，也不能反映瘦体重、肌少症、心肺适能与体力活动。
缺乏心梗后BMI与中介因素的重复测量，无法评估体重变化对风险的影响。
主要结局为MACE复合事件，与既往以死亡为结局的"肥胖悖论"研究有所区别。
仅纳入存活至心梗住院的患者，不能排除选择偏倚、碰撞偏倚与幸存者偏倚。
研究结论
在这项针对心梗存活患者的大规模、真实世界、全国性研究中，肥胖与随访期间MACE风险增加相关。既往观察到的“肥胖悖论”可能受混杂因素、中介因素、患者选择和模型假设的影响。
参考文献：Eur J Prev Cardiol. 2026 Aug 5:zwag410. doi: 10.1093/eurjpc/zwag410.
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