保险理赔案例研究
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近日，一起附加24小时意外条款下的猝死理赔案引发讨论。雇员在酒吧饮酒时突然倒地经抢救无效死亡，保险公司以“猝死”不符合“非疾病”要素、且非工作时间非工作岗位为由拒赔。本案的启示是：“猝死”只是死亡形式的医学描述，并非病因诊断。
▍案情介绍
2023年5月，北京某科技公司作为投保人，向某保险公司投保了雇主责任保险及附加24小时意外事故扩展条款（B款），保险期间自2023年5月29日至2024年5月28日。被保险人为该科技公司及其关联公司的雇员，其中张某作为售后人员在雇员名单内，死亡赔偿金每人限额50万元。
2024年3月27日凌晨3时，张某在冷水江市某酒吧倒地，经120急救约半小时抢救无效死亡。冷水江市公安局派出所出具死亡证明，载明张某在酒吧饮酒时倒地、经抢救无效死亡，经刑事科学技术室勘验排除他杀可能；张某遗体于2024年4月3日火化。
2024年5月，保险公司向投保公司下发理赔核定意见函，认为张某在非工作时间、非工作岗位经抢救无效死亡，不属于保险责任。张某的父母作为第一顺位继承人，委托何帆律师向湖南省长沙市岳麓区人民法院提起诉讼，请求判令保险公司赔偿意外死亡保险金50万元。案号：（2024）湘0104民初32185号。
保险公司拒赔理由
1. “猝死”不符合“非疾病”要素 保险公司主张，保险合同条款约定的意外事故须满足“不可预料、外来的、突发的、非本意的、非疾病的”五要件，张某系猝死，不符合“外来”和“非疾病”要素，认为猝死属于身体内部原因导致的死亡，故不承担保险责任。
2. 非工作时间非工作岗位不属保险责任 保险公司另主张，张某在非工作时间、非工作岗位死亡，不属于工伤认定范围，因此不属于雇主责任保险的保险责任。
✦ 何帆律师部分观点
1. “猝死”非病因诊断，不能当然排除意外 张某事发前并无重大病史记录，当晚正常社交饮酒、无酗酒或斗殴行为，突然倒地且无任何征兆。虽然医学结论记载为“猝死”，但“猝死”本身只是一个死亡形式描述，并非病因诊断。在缺乏尸检报告明确死因的情况下，不能简单将“猝死”等同于“疾病身故”从而排除意外责任。
2. 保险公司对“非意外”承担举证责任 根据《保险法》第二十二条，受益人已提供报警记录、急救出车单、医院死亡证明、派出所出具的死亡证明等材料，完成了初步举证义务。保险公司主张死亡不属于意外事故，举证责任应转移给保险公司，由其提供反证证明张某死于既往疾病；未能提供的，应承担举证不能的不利后果。
3. 附加24小时条款已突破工时场所限制 案涉保险合同附加了24小时意外事故扩展条款（B款），约定被保险人的雇员在境内因意外事故而遭受人身伤害、死亡的，保险人按照约定赔偿，该条款已突破了工作时间和场所的限制。保险公司以“非工作时间、非工作岗位”为由拒赔，混淆了工伤认定与商业保险理赔的界限。
家人突然身故遭保险公司以“猝死属疾病”拒赔时，应要求书面拒赔通知与具体理由，尽快固定报警记录、急救出车单、死亡证明、现场监控录像与目击证人信息，切勿签署“放弃索赔声明”。核心在于审查保险公司是否提供了死因属于疾病的反证，必要时委托专业律师评估诉讼可行性。
✦ 案件结果
湖南省长沙市岳麓区人民法院经审理认为，附加24小时意外事故扩展条款约定已将保障范围扩展至非工作时间和非工作场所；张某在酒吧突然倒地死亡、排除他杀，符合突发性、非本意特征，保险公司未能提供充分证据证明张某死于既往疾病，应承担举证不能的不利后果。
法院判决保险公司向原告赔付意外死亡保险金50万元。案号：（2024）湘0104民初32185号。
— 律 师 简 介 —
何帆律师
厘鼎律师事务所高级合伙人 · 保险拒赔法律研究中心主任
他办理猝死类拒赔，最较真一件事：“猝死”到底是个死亡形式，还是个病因结论。很多保险公司把“猝死”直接等同于“疾病身故”，他却坚持在没有尸检报告明确死因之前，谁主张非意外谁举证。尤其在附加24小时意外条款下，他善于把雇主责任与商业意外理赔的边界厘清，逼保险公司拿出“死于既往疾病”的反证。
这种对证据链寸步不让的风格，来自他前法院员额法官的庭审训练。何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。
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