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强化成为一线方案后，“给谁用、用多强”成为新命题，本篇梳理晚期前列腺癌分层施治的循证与实践。

前言

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前列腺癌是威胁我国男性健康的重要恶性肿瘤。2022年我国前列腺癌新发病例约12.6万例 [1] ，且超过三分之二的患者初诊时已处于中晚期 [2] ，疾病负担持续加重。过去十年间，以雄激素剥夺治疗（ADT）为基石的强化治疗策略不断前移：ARASENS研究显示，在ADT联合多西他赛基础上加用达罗他胺的三联方案，可使转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者死亡风险降低32.5% [3] ，二联乃至三联强化已成为mHSPC的标准起始方案。与此同时，长期持续治疗带来的毒性累积与生活质量折损，也提示治疗强度需要全程动态校准。然而，强化并非人人皆宜——肿瘤负荷、转移模式、病理类型、体能状态与合并症共同决定着患者的获益-风险天平。如何为不同特征的患者匹配最合适的起始治疗强度与治疗节奏，正成为晚期前列腺癌全程管理必须回答的核心命题。

循证拓界：骨转移一线联合的确证

联合治疗是分层施治的重要一翼，在mCRPC一线领域迎来了里程碑式的确证性证据。PEACE-3研究（EORTC 1333）纳入446例伴骨转移、无症状或轻症的mCRPC患者，随机比较恩扎卢胺联合6个周期镭-223与恩扎卢胺单药一线治疗。中位随访58个月的最终分析显示，联合组中位总生存（OS）达38.2个月，较单药组的32.6个月延长5.6个月，死亡风险降低24%（HR 0.76，P=0.0096）；中位影像学无进展生存（rPFS）为19.2个月对16.4个月（HR 0.71），24个月无影像学进展率提高约7个百分点（44.1%对37.2%） [4] 。亚组分析提示，无论基线疾病负荷与既往治疗暴露如何，联合方案的OS获益趋势保持一致。

安全性方面，联合组≥3级治疗期间不良事件发生率有所升高（69.3%对57.6%），以高血压最为常见；联合组报告骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病各1例。值得强调的是，研究期间强制联用骨保护药物后，骨折风险大幅回落，提示骨保护药物应被视为该联合方案不可或缺的组成部分 [4] 。这一结果确立了“雄激素受体通路抑制剂＋骨靶向核素＋骨保护药物”三要素联合在骨转移mCRPC一线治疗中的地位，其获益人群明确指向无症状或轻症的骨转移患者，为临床按转移部位与症状负荷选择联合起始治疗提供了高质量循证范本。

国情考量：中国晚期患者的真实起点

分层施治的逻辑起点，是对患者真实状态的准确认识。我国晚期前列腺癌患者的初诊图景与西方队列差异显著：约75%的患者因骨痛就诊，近60%合并下尿路症状（LUTS），症状负担重、确诊时分期晚是常态。这也意味着，相当比例的患者在确诊之初便带着沉重的症状负担进入治疗决策。更值得注意的是患者的价值取向——调查显示，80%的患者愿意放弃3个月的生存期以换取避免骨相关事件（SRE），提示症状控制与并发症防范在治疗目标中的权重并不亚于生存延长。

在此背景下，ADT的基石地位始终不变，变化的只是起始方案的“组合方式”：联合何种新型内分泌药物、是否叠加化疗、骨保护何时介入，均需依据肿瘤负荷、症状特征与合并症逐一权衡。对于初诊即伴明显骨痛或尿路梗阻的患者，起始方案还应兼顾快速降低PSA、避免睾酮一过性升高的要求，以尽早缓解症状、防范SRE与急性尿潴留。正因如此，晚期患者的治疗目标排序应有别于早期：在争取生存延长的同时，症状缓解、功能保留与并发症防范须同步纳入起始方案的考量框架，这恰是“分层施治”理念在中国语境下的现实注脚。

实践样本：特殊类型与特殊人群的个体化起始治疗

病例一：低分化伴神经内分泌倾向的强化起始治疗

75岁男性，因尿频、尿急、尿痛半年就诊，15年前曾行前列腺剜除术，本次PSA升至3.01 ng/mL，IPSS评分24分（重度）。MRI示肿瘤突破包膜，累及膀胱颈、直肠前壁及双侧精囊，伴盆腔、髂血管及腹主动脉旁淋巴结转移及双侧输尿管扩张；经内镜下切除解除梗阻，病理提示低分化癌，免疫组化支持前列腺来源；PSMA PET示前列腺、膀胱壁、精囊受侵并右锁骨上、腹膜后淋巴结转移，未见骨转移。综合低分化病理与淋巴、内脏转移为主的转移模式，考虑神经内分泌化倾向，予GnRH拮抗剂240 mg首剂起始，联合白蛋白紫杉醇＋顺铂化疗6个周期。治疗2个月后MRI示病灶明显退缩，患者脱离尿管；IPSS评分由24分逐步降至14分（约3个月）、12分（约9~10个月），PSA降至<0.006 ng/mL。该例提示，低分化、神经内分泌倾向的特殊类型不能拘泥于常规内分泌强化路径，早期识别并果断叠加含铂化疗是实现深度缓解的关键；会上同时提示，剜除术后PSA长期稳定者若再度升高，应警惕新发前列腺癌的可能。

病例二：骨折首发、高龄高心血管风险的稳健起始治疗

86岁男性，因摔倒致腰痛并放射至左下肢就诊，影像示L3、L4椎体病理性骨折，行微波消融联合骨水泥成形，术中组织病理证实为前列腺腺泡癌转移；查PSA约37 ng/mL，睾酮27 nmol/L（未去势），PET-CT示椎体及左髂总血管旁软组织转移。患者合并心房颤动、ST段改变及肌钙蛋白、BNP升高，心血管风险高；术后并发感染，经重症监护救治后病情稳定。MDT讨论后选择无点火效应、无需担忧睾酮反跳的GnRH拮抗剂实现快速去势，联合新型内分泌药物及后续放疗，PSA与睾酮迅速降至去势水平。该例启示有二：其一，以病理性骨折为首发表现的晚期患者，起始方案须将心血管安全性置于重要权重；其二，前列腺癌早筛的经济学账值得细算——对50岁以上高危人群，“投入1万元、每100人筛出1例”的成本，远低于一例延误诊断后的救治代价。两例患者，一例果断强化、一例稳健起始治疗，恰是分层施治理念在特殊类型与特殊人群中的两种生动写照。

安全为先：剂量调整与节奏把控

围绕治疗强度的精细化调整，讨论形成了多项可操作的实践要点。化疗减强度方面，多西他赛可由75 mg/m²每3周调整为50 mg/m²每2周，PROSTY等研究提示该方案疗效与标准方案相当，而中性粒细胞减少等毒性显著降低 [5] ，为高龄、体能欠佳患者提供了可耐受的化疗窗口。内分泌治疗节奏方面，对治疗反应深、PSA持续不可测的患者，可在严密监测下审慎探索间歇给药——用药强度应与患者的耐受能力相匹配，而非机械套用标准剂量。分子层面，HRR检测未突变却从PARP抑制剂获益者，可能与检测局限有关，建议对软组织或浅表淋巴结转移灶活检行组织基因检测，避免遗漏可干预人群。

起始治疗强度的分层选择亦有明确共识：低瘤负荷者二联即可；高瘤负荷且体能良好者优先三联；高龄、体弱、合并症多者则二联优先，避免过度治疗。初诊伴症状性骨转移的mHSPC宜诊断即启动快速去势，进展至CRPC阶段后仍应持续ADT维持；激动剂控制不佳者可转换为拮抗剂。

共识凝练

第一，起始治疗强度应分层而定：mHSPC阶段依据肿瘤负荷、体能状态与合并症选择二联或三联，治疗中依据早期PSA应答动态调整；

第二，寡转移患者在全身治疗基础上，原发灶减瘤手术或放疗有助于延长生存、推迟去势抵抗；

第三，合并LUTS者应依据IPSS分层处理，中重度者优先选择无点火效应的方案快速降低PSA，防范膀胱出口梗阻与急性尿潴留；

第四，mCRPC阶段局部治疗的目的由减瘤转为姑息解梗阻，并应尽早行分子检测以指导精准治疗；第五，全程管理须兼顾疗效、毒性、代谢与心理支持，MDT是特殊类型与特殊人群实现最优决策的保障。

结语

从“统一强化”到“分层施治”，晚期前列腺癌的每一次起始决策，都应建立在循证依据与个体特征的双重支撑之上。肿瘤负荷、转移模式、病理类型、体能状态与患者价值取向，共同构成起始方案的决策坐标；而治疗过程中的动态评估与精细调整，则是将分层理念转化为生存获益与生活质量改善的关键路径，也是全程管理价值的最终落点。

参考文献：

[1] Xia C, Dong X, Li H, et al. Cancer statistics in China and United States, 2022: profiles, trends, and determinants. Chin Med J (Engl). 2022;135(5):584-590.

[2] Burden of prostate cancer in China during 1990–2021: an analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12746279/

[3] Smith MR, Hussain M, Saad F, et al. Darolutamide and survival in metastatic, hormone-sensitive prostate cancer. N Engl J Med. 2022;386(12):1132-1142.

[4] Gillessen S, et al. Final overall survival results from EORTC 1333/PEACE-3 trial of enzalutamide plus radium-223 in metastatic castration-resistant prostate cancer. Ann Oncol. 2026;37:736-742.

[5] Kellokumpu-Lehtinen PL, et al. 2-weekly versus 3-weekly docetaxel to treat castration-resistant prostate cancer: a randomised, phase 3 trial (PROSTY). Lancet Oncol. 2013;14(2):117-124.

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