术前禁食长期以来一直是围手术期管理的基石，主要目的是将麻醉期间肺误吸的风险降至最低。历史上午夜后禁食的政策曾被普遍采用，但近几十年来已受到重新评估。越来越多的证据支持较短禁食间隔的安全性，尤其是澄清液体，这促使全球范围内修订了禁食指南。尽管有这些更新的建议，术前长时间禁食在临床实践中仍很常见。促成因素包括过时的规程、沟通不畅、后勤限制、手术室排程、优先级过低以及指南执行的差异。这种做法不仅降低了患者舒适度，还可能导致代谢紊乱，儿童尤其易感。
近期，Eur J Anaesthesiol Intensive Care刊发一篇叙述性综述，探讨了术前禁食的理论基础、演变历程和当前指南。文中讨论了药物和非药物策略，如胃超声的使用、快速序贯诱导和胃管。胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）的新兴影响也被重点阐述。通过综合现有证据，本综述旨在为临床医生提供一个实用的、基于证据的框架，以优化禁食实践并改善围手术期结局。
一、胃排空生理学
1、胃的解剖分部
胃在解剖上分为几个区域，每个区域在消化中具有独特作用。胃底、胃体、胃窦和幽门管协调配合以促进消化过程。
胃底作为摄入食物的临时储存库，逐渐将其释放到胃体进行进一步消化。它可扩张以容纳不同量的食物和液体，确保有效混合和加工。胃底与胃体一起含有分泌盐酸的胃腺。这种酸性环境激活胃蛋白酶原，将其转化为胃蛋白酶，这对蛋白质消化至关重要。
胃体是胃的中央区域，在胃液分泌中起关键作用。它产生含有盐酸、胃蛋白酶原、水、黏液和内因子的胃液，有助于食物分解，特别是蛋白质。胃体的肌肉收缩将食物与胃液混合，形成食糜——一种颗粒大小小于1至2毫米的半液体物质。这一过程进一步分解食物并促进消化。
胃窦是胃的下部，以强烈的肌肉收缩为特征。这些蠕动波将食物研磨成更小的颗粒，并与胃液充分混合。
幽门管含有幽门括约肌，它通过仅允许少量食糜以受控速率进入小肠来调节胃排空。这种精确的释放确保最佳消化和营养吸收。
每个胃区在消化过程中发挥独特作用，包括储存、胃液分泌、机械消化、食物的混合和研磨，以及胃排空的调节。这些过程共同将摄入的食物分解为可吸收的必需营养素。
2、胃排空的控制
胃在食物分解中发挥核心作用，在消化期和消化间期交替运行，将摄入的食物输送到小肠。
消化期
消化期间，胃蠕动并将食物与胃酸混合形成食糜。除了这种机械分解外，胃蛋白酶等消化酶将大分子分解为更小的组分。
胃调节营养物质进入小肠的速率，以优化消化和吸收。摄入食物的成分影响胃排空。例如，由于脂质消化的复杂性，脂肪食物减慢胃排空，而碳水化合物和蛋白质可加速胃排空。相比之下，水迅速排出胃。
消化间期
消化间期对于清除不可消化的残留物至关重要。这个过程由移行性运动复合波控制，该复合波由不同阶段组成：最初的静止期，随后是逐渐增强的活动期，最终达到强烈收缩期。在这些阶段中，幽门和十二指肠保持松弛，以促进残留物通过。
3、神经和激素调节
胃排空受神经和激素信号复杂相互作用的调节。这些机制确保消化和吸收以最佳速度进行。胃动力和排空主要由迷走神经和肠神经系统控制。
激素控制进一步微调这一过程。胃泌素和生长激素释放肽刺激胃排空，而十二指肠细胞响应脂肪和蛋白质释放的缩胆囊素减慢胃排空，以允许充分的消化和吸收。刺激和抑制因素之间的微妙平衡确保食物从胃到小肠的受控运动。
4、胃排空速率
胃排空速率主要由摄入体积、渗透压、成分和热量密度决定，胃通常以每分钟1至4千卡的受控速率排空。纯水排空最快，半时间（t½）约为10分钟，约45分钟内完全清除。能量含量的引入会改变这一时间线。因此，含碳水化合物的饮料可能需要长达90分钟才能完全胃排空。
无论碳水化合物是简单的（单糖和双糖，如葡萄糖、果糖和蔗糖）还是复杂的（多糖，如麦芽糊精），这种生理延迟都会发生。由于碳水化合物始终提供4千卡/克的热量，加入水中的食糖的胃排空遵循可预测的热量曲线。值得注意的是，虽然用简单碳水化合物替代复杂碳水化合物可以降低饮料的渗透压，但这仅导致胃排空速度略有增加。这是因为热量密度对胃的调节作用远大于渗透压本身。
在临床实践中，这些时间线确保富含碳水化合物的澄清液体在术前摄入时仍在安全范围内。然而，胃内容物在这些时间窗外持续存在，特别是4小时后仍保留超过10%的食物，可能提示病理性胃排空延迟。
二、病理生理学：胃排空延迟患者
许多因素可能延迟胃排空，包括肥胖、胃食管反流病、食管裂孔疝、麻痹性肠梗阻、肠梗阻、糖尿病、分娩、甲状腺功能减退、休克、创伤和阿片类药物使用。具体到妊娠，基础胃液分泌和酸度保持不变。然而，妊娠早期以及分娩期间胃排空延迟。硬膜外镇痛已被证明可增加胃排空，但未达到非妊娠女性的水平。当存在上述任何因素时，胃排空时间可能延长且更难预测。术前禁食指南通常仅适用于择期手术的健康患者。
三、肺误吸、吸入性肺炎和死亡
胃内容物肺误吸是一种罕见但可能危及生命的并发症，可导致肺炎、吸入性肺炎和气道梗阻。Mendelson是第一位报道全身麻醉期间胃内容物误吸后死亡的学者。肺误吸的估计发生率在不同研究中有所不同，择期成人病例约为1/2000至1/10000。虽然择期手术的误吸发生率低于急诊病例，但误吸仍带来显著风险，死亡率报告为1.5%至6.6%。许多因素与误吸风险增加相关，包括较高的ASA分级和未禁食患者的急诊手术。肺误吸的严重程度很大程度上取决于胃内容物的体积和pH值。早期动物研究表明，当pH值低于2.5的胃内容物误吸量超过0.4毫升/千克时，肺炎风险显著增加。较新的人体数据提出，1.5ml/kg的残余胃体积临界值可区分正常和升高的体积，从而帮助评估反流风险。然而，胃pH值的阈值随时间保持一致。
四、麻醉的影响
一旦麻醉诱导，患者的保护性气道反射受到抑制，包括咽反射、咳嗽反射和吞咽反射。上下食管括约肌在防止胃内容物反流从而降低肺误吸风险方面发挥关键作用。然而，麻醉药物可能损害这两个括约肌的功能。
上食管括约肌受意识控制，在吞咽时允许食物通过。它主要由骨骼肌组成，环咽肌是其主要组成部分。因此，肌肉松弛剂显著降低上食管括约肌张力，从而增加反流风险。即使在没有神经肌肉阻滞剂的情况下，各种麻醉药物也可降低上食管括约肌压力，包括丙泊酚、阿片类药物、苯二氮䓬类和吸入麻醉药——氧化亚氮和氯胺酮除外。
相比之下，下食管括约肌由平滑肌组成，用于防止胃内容物被动反流。正常下食管括约肌静息压范围为15至25mmHg。妊娠期间这一生理变化显著：胃内压升高，而下食管括约肌压力逐渐降低，到妊娠36周时降至约2.5mmHg的最低点。
肌松药不影响下食管括约肌张力。低剂量丙泊酚对下食管括约肌影响极小，而高剂量的作用仍有争议，研究报告了下食管括约肌压力的升高和降低。然而，阿片类药物、苯二氮䓬类和吸入麻醉药倾向于松弛平滑肌，从而降低下食管括约肌张力，潜在增加误吸风险。
五、术前禁食指南的演变
1、历史视角
William Beaumont是美国陆军外科医生，是第一位详细探索胃生理学的人。在近十年的时间里，他对一名因腹部枪伤导致胃瘘的患者进行了开创性实验。通过这个瘘管直接观察胃内容物，Beaumont注意到固体和液体之间胃排空时间的明显差异。固体在胃中停留长达5小时，而液体几乎立即排空。
Maltby全面概述了1847年至1983年间术前禁食实践的历史。早期，术前禁食被认为可以减少术后恶心和呕吐。1858年，John Snow首次描述了与麻醉相关的令人不适的呕吐经历。随着时间推移，术前禁食的主要理论基础转向降低肺误吸风险。早在1883年，Joseph Lister就提出禁食可以降低这种风险。他还率先在术前准备中区分固体食物和澄清液体。
澄清液体定义为水、无渣果汁、红茶、黑咖啡和富含碳水化合物的饮料。相比之下，含有颗粒、可溶性纤维、乳基饮料和果冻的液体被归类为固体。然而，加入茶或咖啡中的少量牛奶（约占总量的五分之一）在欧洲仍被认为属于澄清液体的定义范围（表1）。Hillyard等人证明，在热饮中加入50毫升牛奶不会显著延迟胃排空。
表1 澄清液体与非澄清液体的分类
尽管早期证据强调了固体和澄清液体之间胃排空的差异，但严格的午夜后禁食政策在20世纪60年代广泛传播。直到20世纪90年代，这种做法才开始被重新评估。世界各地的麻醉学会逐渐根据新出现的证据修订了禁食指南，形成了我们今天看到的更基于证据的建议（表2）。
表2 不同国家学会术前禁食建议概览及其随时间的调整
注：与学会先前指南相比的调整以粗体显示。由于CAS每年更新，仅显示包含变更的指南。AAGBI：大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会；ADARPEF：法语国家儿科麻醉医师学会；ANZCA：澳大利亚和新西兰麻醉学院；APAGBI：大不列颠及爱尔兰儿科麻醉医师协会；ASA：美国麻醉医师协会；CAS：加拿大麻醉医师学会；ESA：欧洲麻醉学会；ESAIC：欧洲麻醉学与重症监护学会；ESPA：欧洲儿科麻醉学会；NAF：挪威麻醉学会；SSAI：斯堪的纳维亚麻醉学与重症监护医学学会。
2、麻醉学会及其当前指南
1993年，挪威麻醉学会（NAF）成为第一个引入允许缩短澄清液体禁食时间的术前禁食指南的国家机构。这些指南与今天的几乎完全相似。斯堪的纳维亚麻醉学与重症监护医学学会（SSAI）也坚持澄清液体2小时禁食政策，但允许术前用药在麻醉前1小时用澄清液体送服。其指南允许成人饮用多达150毫升水，儿童多达75毫升水。
目前，成人和儿童的澄清液体禁食时间仍存在差异。成人允许在麻醉前2小时饮用澄清液体，而儿童可在麻醉前1小时饮用。2020年，Morrison等人首次提议将成人澄清液体禁食时间缩短至1小时，与儿科建议保持一致。一些中心更进一步，支持“啜饮至送”（sip-til-send）方法，即鼓励患者在被呼叫到手术室之前继续啜饮少量澄清液体。然而，支持这种做法的安全性数据仅限于儿童，成人证据很少。Marshman等人在成人中进行了一项质量改进研究，但指出其研究效能不足，无法就宽松禁食方案在反流和肺误吸方面的安全性得出明确结论。然而，Harnett等人得出结论，啜饮至送方法在择期剖宫产术前的非分娩孕妇中是非劣效的。
与其他学会不同，澳大利亚和新西兰麻醉学院（ANZCA）自2017年以来为儿童提供了按年龄划分的禁食建议。2017年指南区分了6个月以下和以上的婴儿。在2024年更新中，这一阈值被修订，建议现在区分12个月以下和以上的儿童。较小的婴儿被允许较短的禁食间隔，因为他们对长时间禁食不良反应的易感性增加。ANZCA建议健康儿童可在麻醉前1小时内以每小时每千克体重3毫升的速度饮用澄清液体，这种做法已被证明是安全的，胃容量在摄入后一小时内恢复基线。此外，自2023年更新以来，ANZCA将一口定义为30毫升水，可与术前用药一起服用。
2022年，欧洲麻醉学与重症监护学会（ESAIC）更新了指南，放宽了儿童术前液体禁食要求。与ANZCA类似，他们将母乳禁食时间缩短至3小时，婴儿配方奶或非人类乳缩短至4小时，但未按年龄区分。ESAIC还指出，一些中心已经采用了4小时非澄清液体或清淡早餐禁食政策，但强调这种做法的证据较弱。
ASA仍然独树一帜，对成人和儿童应用相同的禁食指南，继续遵循传统的2-4-6规则（澄清液体2小时，母乳4小时，固体6小时）。在2023年更新中，他们不再特别建议肉类、油炸或高脂食物禁食8小时。相反，他们声明应尊重超过6小时的最短禁食期。
加拿大麻醉医师学会（CAS）每年更新其指南，目前建议所有餐食统一禁食6小时，不区分清淡餐与肉类、油炸或高脂食物。
3、额外建议
除了麻醉学主要专业学会外，其他国家卫生机构也提供围手术期护理的循证框架。例如，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）为英国的健康和护理提供循证指导。他们建议成人术前澄清液体禁食2小时。与ASA和ANZCA指南一致，NICE明确将牛奶排除在澄清液体类别之外。
在此监管框架的基础上，临床研究试图确定胃延迟的特定生理触发因素。多项研究表明，饮料的热量含量而非单纯体积是影响胃排空时间的重要决定因素。具体而言，Okabe等人建议，含有高达220千卡和500毫升体积的饮料，如无渣橙汁（渗透压和黏度相对较高）或稀释牛奶（黏度相对较高），可在麻醉前2小时安全饮用。然而，他们提醒说，这些发现不应外推到渗透压极高、黏度极高或两者兼有的饮料，因为这些饮料无论热量密度如何都可能显著延迟胃排空。
这种术前摄入的务实方法延伸到使用口香糖。包括ASA、ESAIC和ANZCA在内的主要麻醉机构的共识是，择期手术不应因术前咀嚼口香糖而延迟或取消。虽然口香糖必须在诱导前丢弃以避免气道物理梗阻，但这些组织认识到由此产生的胃液量增加在临床上并不显著，也不改变胃pH值或误吸风险。允许咀嚼口香糖远非临床危害，实际上可以通过缓解术前焦虑和口渴来改善患者体验，同时还提供恢复方面的益处，如潜在减少术后肠麻痹。
术前禁食制度的依从性
尽管当前指南清晰，午夜后禁食政策已被广泛放弃，但依从性仍然是一个挑战。虽然禁食建议自20世纪90年代以来相对一致，但多项研究继续报告成人和儿童不必要的术前禁食时间过长。例如，BIG-FAST研究报告成人中位禁食时间为12小时，远超当前建议。类似地，在儿童中，Brunet-Wood等人发现中位禁食时间为11小时，而Aroonpruksakul等人观察到固体禁食时间为11-14小时，澄清液体为2-12小时。
导致这种持续过度禁食的因素有几个：
（1）传统和习惯：长时间禁食的主要原因之一是医疗保健提供者继续遵循过时的规程。Merchant等人报告称，在加拿大、澳大利亚、新西兰和欧洲调查的麻醉医师中，约50.4%仍然遵循午夜后禁食的方法，尽管指南已更新。一项巴西研究也得出结论，他们的许多医院没有遵循当前指南。这种做法通常是出于排程灵活性的考虑，允许患者在必要时轻松调整手术顺序。
（2）沟通不畅和患者依从性：另一个主要促成因素是患者对禁食指示的错误理解或记忆偏差，儿童患者则是家长的理解偏差。Özhan等人发现，低教育水平、年龄、认知功能下降和高度焦虑是导致许多患者忘记重要口头指示的关键因素。包含最重要信息的信件可以显著改善患者的理解和依从性。
（3）清晨手术的实际限制：安排在清晨手术的患者往往仅仅因为手术时间而经历长时间禁食。因为他们不太可能在夜间醒来进食，固体禁食时间通常等于或超过睡眠时间，导致禁食时间显著超过指南建议。
六、不遵守禁食指南的后果
未遵循适当的术前禁食指南可能导致两端的显著临床后果。一方面，在麻醉诱导前过近的时间进食或饮水会因胃容量升高和保护性气道反射减弱而增加肺误吸风险。尽管多项指南支持麻醉前1-2小时饮用澄清液体的安全性（因其胃排空迅速），但在诱导前过近时间摄入固体或非澄清液体仍然是一个风险因素。另一方面，超过建议时间的过度禁食也带来经常被低估的风险。
He等人报告，在麻醉前2-3小时饮用碳水化合物饮料的患者与术前禁食8-12小时的患者相比，饥饿、口渴和焦虑明显减轻。除了不适之外，延长禁食可能引发显著的生理和代谢变化。液体摄入不足可导致诱导时脱水和低血压。此外，长时间禁食可激活分解代谢过程，如糖异生、脂肪分解和蛋白质分解，最终导致围手术期胰岛素抵抗。
七、术前禁食中的药物学考虑
高胃酸度和大胃容量是误吸有害影响的重要促成因素。因此，旨在降低胃酸度和加速胃排空的药物干预理论上可能有助于预防这些情况。此外，应避免呕吐。为实现这些效果，H2受体拮抗剂（H2RA）、质子泵抑制剂（PPI）、抗酸药、促动力药和止吐药可能被证明是有益的。
H2受体拮抗剂，如雷尼替丁和西咪替丁，与胃壁细胞上的H2受体结合，抑制组胺的刺激作用，从而减少酸的产生。静脉给药后，它们在30分钟内开始起效，但为达到最大效果，H2RA应在麻醉前1-2小时给药。其作用持续时间通常为4至10小时。H2RA在抑制酸产生方面的效力低于PPI。
质子泵抑制剂，如奥美拉唑和泮托拉唑，通过抑制壁细胞上的质子泵发挥作用，从而阻断组胺、胃泌素和乙酰胆碱的刺激作用。作为前体药物，PPI需要在酸性环境中激活，这意味着它们可能需要几天时间才能达到最大效果。然而，静脉制剂可提供即时的酸抑制。
抗酸药，如柠檬酸钠和三硅酸镁，在数秒至数分钟内开始中和胃酸，在手术前立即给药时可快速升高胃pH值。其效果通常持续长达2小时。
促动力药，如甲氧氯普胺和多潘立酮，主要通过刺激胃肠肌肉收缩来促进胃排空。为达到最佳效果，应提前30-60分钟服用。
止吐药包括各种通常可减少恶心和呕吐的药物。然而，它们对胃排空的影响不同。多巴胺拮抗剂（如上述促动力药）刺激胃排空。相比之下，5-HT3拮抗剂（如昂丹司琼）对胃排空无影响，而抗胆碱能药物（如阿托品和格隆溴铵）甚至可以减慢胃排空。
欧洲和美国指南一致认为，对于误吸风险未增加的患者，不推荐预防性使用上述药物。然而，在肺误吸风险升高的情况下，这些药物干预可能在术前常规使用。
八、胰高血糖素样肽-1受体激动剂
GLP-1RA目前是一个热门话题。最初开发用于糖尿病治疗，近年来因其（在某些情况下为超说明书）用于管理肥胖而受到关注。这些药物以通用名后缀“-tide”为特征，如度拉糖肽、利拉鲁肽和司美格鲁肽。然而，两种新药——奥格列泊龙（orforglipron）和丹格列泊龙（danuglipron——目前处于临床试验阶段。与司美格鲁肽Rybelsus一样，它们被设计为口服给药。其副作用特征与其他GLP-1RA相似，主要为胃肠道反应且呈剂量依赖性。
GLP-1是一种激素，与受体结合后刺激胰腺释放胰岛素，同时抑制胰高血糖素分泌，从而降低血糖水平。内源性GLP-1可被二肽基肽酶4（DPP-4）酶降解，但合成GLP-1激动剂被设计为抵抗这种降解。此外，GLP-1及其合成类似物延迟胃排空，这种效应在治疗早期和剂量递增阶段最为明显。这种副作用在短效GLP-1RA中更常见，但在使用4-12周后由于快速耐受而趋于减轻。
已发布一些共识文件和安全公告，均建议麻醉医师谨慎行事。他们建议通过胃超声确认胃内容物。事实上，2026年一项最新的前瞻性匹配对照研究发现，服用司美格鲁肽的患者中49%（21/43）超声显示饱胃，而对照组仅为18%（8/44），尽管都进行了标准禁食。根据超声结果和手术紧急程度，共识文件建议按常规进行、实施饱胃预防措施或推迟麻醉。
安全性提示：包括ASA在内的多学会共识建议，无特定风险因素的患者可在围手术期继续GLP-1RA治疗，因为桥接治疗通常不可行。对于风险增加的患者，24小时流质饮食可帮助继续治疗。然而，如果存在不可接受的安全性特征，停药决定必须与诱发代谢不稳定（如高血糖）的风险相权衡，这可能使术后护理复杂化。在这种情况下，ASA建议择期手术当天停用每日剂量的GLP-1RA，每周剂量的GLP-1RA在术前一周停用。
相比之下，ESAIC采取更细致的方法：虽然他们也建议糖尿病患者停药一周，但对于专门用于肥胖管理的患者，他们建议至少停用每周剂量两周。关键是，ASA仅建议高风险病例进行饮食调整，而ESAIC和ANZCA建议所有服用这些药物的患者术前24小时开始澄清液体饮食，无论其个人风险状况如何。ANZCA甚至考虑使用红霉素加速胃排空。
需要强调的是，完全药物清除需要4至5个半衰期，关于GLP-1RA停药后胃动力完全恢复的研究尚缺乏。尽管如此，指导文件通常采取保守方法以降低风险并避免潜在伤害。
总之，需要进一步研究以优化GLP-1RA的围手术期管理，降低围手术期误吸风险。最近报告的司美格鲁肽使用者中残留胃内容物的高患病率（近50%）凸显了迫切需要更大规模的多中心试验来确定当前停药指南是否足以确保患者安全。相反，停药可能导致高血糖，这增加手术部位感染的风险，并且可能矛盾地减慢胃排空，潜在抵消停药的益处。此外，漏服剂量的患者易受快速耐受相关效应的影响。那些使用高剂量方案或在初始滴定期间曾出现严重症状的患者，在重新开始用药时可能遇到比以前明显更强的胃肠道副作用。
九、术前禁食中的非药物干预
1、胃超声
胃超声是一种无创工具，可快速、客观地实时评估胃内容物及相关误吸风险。胃窦因其在人体中位置恒定且是各类胃内容物的理想超声窗口而至关重要。为确保胃窦可见，必须在同一图像中捕获肝左叶和主动脉。患者首先在仰卧位扫描，然后在右侧卧位（RLD）扫描，以更准确地评估胃内容物，尤其是在低容量时。如果出现磨砂玻璃样表现（图1a），提示近期进食，或固体高回声内容物（图1b），仰卧位超声即可。如果胃看起来空虚（以牛眼征为标志，图1c），或可见澄清液体（图1d、e），患者应进行右侧卧位胃超声检查。在这个体位下，再次获取胃窦横截面并测量横截面积。根据患者年龄和测得的横截面积，获得相应的胃容量估计值。使用这个预定义表格，我们可以快速判断患者胃容量是否表明处于禁食/低风险状态（高达1.5ml/kg）或非禁食/高风险状态（超过1.5ml/kg）。当胃含有固体或过多液体时，除非紧急，否则应推迟手术。在这种情况下，可使用快速序贯诱导插管（RSII）。
重要提示：然而，这种方法的引入也带来了挑战。如果存在异常的基础胃解剖，胃超声结果可能不准确，特别是在接受过胃手术的患者（如胃袖状切除/胃束带/胃旁路术）和食管裂孔疝患者中。此外，正确评估胃超声和解释结果需要高水平的专业知识。因此，医疗机构应投入适当的人员培训。
图1 胃内容物类型
(a) 固体早期阶段。(b) 固体晚期阶段。(c) 空腹胃。(d) 澄清液体。(e) 带气泡的澄清液体。A：胃窦；Ao：主动脉；D：膈肌；L：肝脏；P：胰腺；R：腹直肌；S：脊柱；Sma：肠系膜上动脉。经gastricultrasound.org许可使用。
图注说明：图1展示了五种不同胃内容物状态的超声图像及对应解剖示意图：(a) 固体早期——胃窦内可见不均匀高回声团块；(b) 固体晚期——胃窦扩张，内见不规则高回声内容物，周围可见胰腺和肠系膜上动脉；(c) 空腹胃——胃窦呈牛眼征，壁薄且塌陷；(d) 澄清液体——胃窦内见无回声液体；(e) 带气泡澄清液体——液体中散在高回声气泡。每幅图左侧为真实超声图像，右侧为标注了解剖结构的示意图。
2、快速序贯诱导和插管
在高误吸风险患者中，RSII或清醒纤维支气管镜插管是诱导的首选方法。怀疑困难气道时优选后者。RSII涉及给予快速起效的诱导剂和神经肌肉阻滞剂，以使用气管导管快速保护气道。其设计目的是最大限度地减少被动或主动反流引起的肺误吸机会。它用于胃排空延迟常见的急诊情况或禁食史未确认的患者，可在有或无环状软骨按压（CP）或左气管旁按压（LPP）的情况下进行。
3、环状软骨按压
1961年，Sellick引入CP以防止胃或食管内容物反流，并防止面罩通气患者的胃充气。Sellick手法此后被采纳并仍为常用做法。在实践中，施加约30牛顿（10牛顿≈1千克）的压力将环状软骨压向第5颈椎，闭塞食管腔。然而，关于该技术的有效性存在争议。反对该技术的人指出缺乏支持CP的证据，并列出若干缺点：喉镜检查时喉部结构可视化困难、插管时间延长、Cormack和Lehane分级更高、下食管括约肌张力降低、食管侧向偏移伴不完全闭塞、如果发生主动呕吐可能的食管破裂，以及误吸风险未降低。
这些说法中的一些遭到CP支持者的反驳。例如，他们对食管侧向偏移导致不完全闭塞的说法提出异议。他们认为环状软骨和下咽部是一个整体。因此，在CP期间，这个整体的侧向位移同时发生，导致食管腔受压。此外，30牛顿的环状软骨力足以防止反流，尽管食管有侧向移位，因为胃内压很少超过25毫米汞柱。关于食管破裂的可能性，仅有一例报告描述了RSII使用CP后发生此现象。然而，对该事件的分析表明与CP无因果关系。
Mishra等人开发了一种CP传感器设备，提供实时反馈，在其研究中显著改善了食管闭塞，表明监测施加的力可能增强Sellick手法的疗效。CP禁用于怀疑气道梗阻、咽后脓肿、颈椎损伤、气管软化、喉部创伤或困难气道解剖。在这些情况下可使用头高位倾斜替代。
由于缺乏关于该主题的高质量证据且指南各不相同（如果有的话），每位临床医生继续遵循自己的最佳实践。总之，需要更多研究来建立明确的指南。
4、左气管旁按压
LPP被提议作为Sellick手法的替代方案。该技术包括在气管左缘施加侧向压力，位置在锁骨上方几厘米处，目的是闭塞食管。Javillier等人发现，男性和女性LPP所需的施加力无显著差异。Won等人得出结论，如果需要，使用LPP更容易实现面罩通气。然而，他们的研究结果表明，在比较CP和LPP时，直接喉镜检查期间的声门视野和整体插管条件无显著差异。
5、胃管
胃管（GT）可在术前经口（OGT）或经鼻（NGT）置入，通常用于肠梗阻或麻痹性肠梗阻时胃减压，清除存在的食物和液体。目前，关于谁应接受术前GT尚无指南。与CP一样，每位临床医生继续自己的最佳实践。然而，一些关于困难气道管理的指南简要提及了使用NGT进行机械性胃引流的考虑，但未详细说明目标人群。加拿大气道聚焦小组（CAFG）建议，如果怀疑困难气道且误吸风险增加，在诱导前和诱导期间应抽吸鼻胃管。他们还建议，如果尚未放置NGT，应放置一根。
Sellick最初提议在麻醉诱导前最后一次抽吸后移除NGT，因为两个食管括约肌都受NGT影响，增加反流风险。在获得新见解后，他推翻了早期想法，并表示在存在NGT的情况下CP是安全的。后来的两项尸体研究支持CP在NGT周围闭合食管的有效性。Vanner和Pryle还发现，NGT在食管腔内的侧向移动增强了CP的效果。他们观察到，在CP期间，环状软骨后方的压力分布不均匀，NGT占据食管腔内相对较少受压的部分。
在过去几十年中，只有两篇文章广泛讨论了NGT的使用。Salem等人提出了食管病变、胃食管反流和胃扩张患者的气道管理算法。Eichelsbacher等人描述了胃管的优缺点，并提供了若干建议。
十、禁食指南的法医学意义
个体化医疗和遵守临床实践指南并不相互排斥。然而，临床实践指南并不适用于所有患者；最好进行个体化评估，讨论患者偏好和价值观。尽管如此，在一项结案索赔数据集中，麻醉索赔的次要原因是插管（29%）。在一项较新的分析中，误吸占结案索赔的5%（115/2496）；这些病例中57%（66/115）报告死亡，总共14%（16/115）的患者遭受永久性严重损伤。
十一、结论和未来研究方向
术前禁食指南已从旧式传统的午夜后禁食方法演变为循证的、以患者为中心的建议，区分澄清液体和固体。这些指南适用于接受择期手术的低风险患者。在这种情况下，推荐的禁食时间为：成人澄清液体2小时，儿童1小时（ASA指南除外），固体6小时。另一方面，高风险人群，如肠梗阻、胃食管反流病患者或分娩中的女性，可能需要定制的禁食时间。澄清液体的定义在各学会之间有所不同。然而，最广泛使用的定义是不加奶的茶或咖啡和无渣果汁。需要进一步研究以适当分类这些特征。
尽管较短禁食期取得了进展，依从性仍然不一致，往往导致不必要的长时间禁食，这可能导致患者不适、代谢紊乱和围手术期并发症增加。胃超声已成为评估误吸风险的有价值工具，可直接可视化胃内容物，特别是在高风险患者或服用延迟胃排空药物（如GLP-1受体激动剂）的患者中。然而，其广泛实施需要进一步的培训和标准化。药物干预（包括PPI和促动力药）可能在选定病例中发挥作用，但不常规推荐给低风险患者。
总之，未来需要对不同禁食方案进行研究和随机对照试验。此外，需要专门针对高风险患者群体进行研究，以优化安全性和结局。
原始文献：
De Meyer M, Romero CS, Van de Velde M. Preoperative fasting guidelines: A narrative review. Eur J Anaesthesiol Intensive Care. 2026;5(4):e0120. doi: 10.1097/EA9.0000000000000120.
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